界面新聞記者 | 李科文 黃華
界面新聞編輯 | 謝欣
9月中旬，基于偽造病歷、造假CT檢查項目來騙取醫(yī)?；鹬Ц兜膶嵜e報，無錫虹橋醫(yī)院涉嫌欺詐騙保問題引發(fā)國內(nèi)輿論劇烈關(guān)注。隨后，國家醫(yī)保局火速進駐該院開展專項飛行檢查，并同期派出20個檢查組進駐江蘇無錫下轄所有區(qū)縣，對100多家定點醫(yī)藥機構(gòu)開展全面檢查。
而在9月27日，據(jù)國家醫(yī)保局官方公眾號，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家藥監(jiān)局聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》。具體而言，這是一項將對醫(yī)保資金使用及結(jié)算過程中的全部經(jīng)手人員展開駕照式積分管理的舉措，目的是進一步提升國內(nèi)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的精細(xì)化管理程度。
同日上午，國家醫(yī)保局召開《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮表示，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司此前查處了大量違法違規(guī)的案件，由于只能處理到機構(gòu)，不能處理到個人，使得個人的違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保的案件，“有些人沒有被打痛，稍微改頭換面就重操舊業(yè)”。
顧榮同時介紹，類似于無錫虹橋醫(yī)院這類的欺詐騙保行為，將記10-12分，甚至有可能一次性記滿12分。目前，無錫市醫(yī)保局依規(guī)已與無錫虹橋醫(yī)院解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)已立案偵查，醫(yī)院有關(guān)人員已被控制，后續(xù)將依法嚴(yán)肅處理。
定位到人和駕照式積分是關(guān)鍵
國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長顧榮在回復(fù)記者提問時表示，醫(yī)保支付資格管理制度是一項新制度，是加強醫(yī)保基金監(jiān)管長效機制建設(shè)的一項探索和關(guān)鍵性舉措。具體而言，它將對醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員加強管理，對定點醫(yī)藥機構(gòu)的相關(guān)人員實行駕照式積分，從而實現(xiàn)動態(tài)精細(xì)化的管理。
這其中，對相關(guān)人員加強管理和建立駕照式積分舉措是兩大關(guān)鍵動態(tài)。
顧榮表示，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司此前查處了大量違法違規(guī)的案件，由于只能處理到機構(gòu)，不能處理到個人，使得個人的違法違規(guī)成本較低。特別是在一些欺詐騙保的案件，“有些人沒有被打痛，稍微改頭換面就重操舊業(yè)”，未來的醫(yī)保支付資格管理制度，正是將監(jiān)管對象由定點醫(yī)藥機構(gòu)延伸到醫(yī)務(wù)人員。
進一步而言，定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)?；鹗褂玫南嚓P(guān)人員將主要包含兩類：一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供服務(wù)的醫(yī)療類、護理類、技術(shù)類的相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；第二類是，定點零售藥店的主要負(fù)責(zé)人及藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人。前述兩類人員都是醫(yī)保資金使用過程中的經(jīng)手人員，也都將被管理的對象。
在積分管理方面，所謂“實施動態(tài)積分管理”，即是在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員涉及到違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度對其予以記分舉措，它也將參照“駕照扣分”機制。具體而言，對相對較輕的問題，記1-3分；重一點的問題，記4-6分；更嚴(yán)重的問題，記7-9分；最嚴(yán)重的問題，比如像無錫虹橋醫(yī)院這類欺詐騙保行為，將記10-12分，甚至有可能一次性記滿12分。
與記分舉措相配套的是，若是在一個自然年度內(nèi)積分達(dá)到9分，將暫停其醫(yī)保支付資格1-6個月，期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算，急救和搶救除外；若是一個自然年度內(nèi)積分達(dá)到12分，將終止其醫(yī)保支付資格，期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用也將不予結(jié)算。
另外，在積分達(dá)到12分這類結(jié)果中，也將分為兩種情況。一是由于一些小的違規(guī)行為累計積分積到12分，那將自終止之日起，一年內(nèi)不得再次登記備案；另一種是一次性記滿12分，則將終止之日起，三年內(nèi)都不得再次登記備案。備案是為了獲得醫(yī)保資金使用支付資格。
顧榮還表示，除了前述兩大舉措，醫(yī)保支付資格管理制度還有三項措施。
一是將實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，也就是一旦在一家定點醫(yī)藥機構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施，在一個區(qū)域被積分處理的相關(guān)的信息會在全國共享。
二是將加強三醫(yī)協(xié)同，醫(yī)保支付資格管理制度將會是加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手，醫(yī)保部門將把記分和暫停終止人員的相關(guān)情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，尤其按照職責(zé)對相關(guān)人員進一步加強管理，共同形成監(jiān)管合力。
三是將建立一人一檔，從長遠(yuǎn)考慮，為定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員建立一人一檔的醫(yī)保誠信檔案，每個人都將獲得唯一身份代碼，如同個人身份證一樣，終身唯一，不隨戶籍地址、居住地址遷移而變化，將伴隨相關(guān)人員整個職業(yè)生涯，這將改善過往監(jiān)管工作中無法精準(zhǔn)監(jiān)管到人的突出難題。
注重寬嚴(yán)并進、允許地方分步驟實施
另外，針對廣大醫(yī)務(wù)人員關(guān)心問題——如何在制約違法行為的同時，避免過度處理和無上積極性，顧榮表示，醫(yī)保部門和醫(yī)務(wù)人員的根本目標(biāo)一致，是為了保障人民群眾生命健康，醫(yī)保部門建立這項制度不是為了罰款，而是為了引導(dǎo)廣大醫(yī)務(wù)人員自覺管好手中一支筆，不斷走向自律，促進醫(yī)保基金的規(guī)范合理使用。
因此，在制定制度設(shè)計過程中，特別重視寬嚴(yán)相濟原則，也重視體現(xiàn)教育為主、懲戒為輔的導(dǎo)向。
顧榮介紹稱，在前期的征求意見的過程中，廣大醫(yī)務(wù)人員都普遍認(rèn)為建立，醫(yī)保支付資格管理制度很有必要，但是也有一些擔(dān)憂，例如，處理范圍是否過大，能否做到實事求是，如何保護積極性等。因此，根據(jù)前期征求意見、反映情況及建議，醫(yī)保支付資格管理制度也進行了一些優(yōu)化，具體有五點。
一是限定范圍，避免處理面過大，記分的范圍將限定在所在機構(gòu)且受到行政處罰或受到相對較重的協(xié)議處理之后，才對相關(guān)的責(zé)任人員予以記分。
二是堅持是誰的問題就處理誰，防止誤傷，對明確有違法違規(guī)行為負(fù)有責(zé)任的相關(guān)人員才給予予以記分，沒有責(zé)任的不記分，負(fù)主要責(zé)任的多記分，負(fù)一般責(zé)任的少計分。
三是采取梯度式計分的方式，區(qū)分性質(zhì)，分類處置。輕微的一般違規(guī)行為只是少量記分，更多的是一種警示的作用，不會對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)行為產(chǎn)生實質(zhì)性的影響。
四是暢通異議申訴的渠道，健全爭議處理機制，強調(diào)要尊重醫(yī)學(xué)，尊重規(guī)律，實事求是。對于一些異議和爭議，更要依法維護醫(yī)務(wù)人員的權(quán)益，強調(diào)把專業(yè)的問題交給專業(yè)人士解決，引入第三方專業(yè)機構(gòu)，發(fā)揮醫(yī)療專家同行評議作用，確保公平、公正、合理。
五是鼓勵改正，建立修復(fù)機制。指導(dǎo)意見里面明確，定點醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時與暫停/終止醫(yī)保支付資格的人員開展談話提醒，組織政策法規(guī)和醫(yī)保知識的學(xué)習(xí)，對積極改正的主動參與本機構(gòu)醫(yī)保管理工作的人員，可以采取減免積分，縮短暫?；蚪K止期限等修復(fù)措施。
此外,為了確保這項制度平穩(wěn)有序落地，指導(dǎo)意見也明確了三個允許,不一刀切和齊步走。具體而言，一是允許地方分步驟實施，三年內(nèi)逐步將相關(guān)人員納入管理；二是允許地方在指導(dǎo)意見框架內(nèi)進行本地細(xì)化完善，確保政策平穩(wěn)落地；三是允許省級醫(yī)保部門在省內(nèi)選取部分地市先行開展試點，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上再在全省推開。
解決無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”難題
從政策背景來看，近年來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨閰s仍屢查屢犯、屢禁不止。
例如，近日遭舉報并讓國家醫(yī)保局派出飛行檢查組的無錫虹橋醫(yī)及其法定代表人、實控人王為民正是醫(yī)院層面的騙保慣犯。
界面新聞曾報道，二甲綜合民營醫(yī)院無錫虹橋醫(yī)院涉嫌偽造病歷，騙取醫(yī)療保險。其中，多名患者CT影像幾乎一樣，一臺機器1分鐘竟能做2次核磁共振。
該院法定代表人、實控人王為民的其他旗下多家醫(yī)院也多次因涉及違規(guī)醫(yī)保基金使用遭處罰。
其中包括：2022年至2023年期間，上海健橋醫(yī)院、溫州建國醫(yī)院數(shù)次因醫(yī)?；鹗褂脝栴}被罰，原因包括過度檢查、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費等。2024年1月，深圳港龍醫(yī)院因產(chǎn)科護士未落實查對制度，以致孕產(chǎn)婦冒領(lǐng)嬰兒出生證明被罰。2024年8月，昆山虹橋醫(yī)院則被立案調(diào)查。此前，網(wǎng)傳該院“低消7000元”。
整體來看，現(xiàn)行相關(guān)政策對醫(yī)?；鹌墼p騙取行為的行政處罰規(guī)定較多，一般是追回騙取的醫(yī)?；饠?shù)額，并實施一定的罰款，但在實踐過程中經(jīng)常呈現(xiàn)處罰力度輕、違規(guī)人拖延行政處罰、執(zhí)行不徹底等現(xiàn)象，處罰效果并不滿意。
無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因之一。另外，醫(yī)?；鹌墼p騙取行為不僅涉及醫(yī)保定點醫(yī)院的醫(yī)護人員，也涉及醫(yī)保定點藥店的工作人員。
目前，連鎖藥店騙保是整治的新側(cè)重點。隨著門診統(tǒng)籌政策落地，大部分地區(qū)實現(xiàn)普通門診報銷從無到有的轉(zhuǎn)變。越來越多符合條件的定點零售藥店納入門診保障范圍，服務(wù)群眾、便利群眾，但這也成了騙保的重災(zāi)區(qū)。
在醫(yī)保定點藥店方面，被國家醫(yī)保局約談的一心堂也是突出案例。界面新聞曾報道，三年內(nèi)，一心堂違規(guī)使用醫(yī)保基金超千萬。
界面新聞還曾分析，被醫(yī)保局點名約談的一心堂具體套取醫(yī)?；鸬?/a>方式，這并非一心堂首次被曝違規(guī)使用醫(yī)?；稹?018年，央視《經(jīng)濟半小時》欄目報道三亞市一心堂連鎖藥店出現(xiàn)醫(yī)?？ㄏM者購買非藥品，以及開具虛假名稱發(fā)票，涉嫌套取社保資金的情況。
隨后，一心堂發(fā)布公告承認(rèn)，公司所屬海南一心堂門店存在違規(guī)讓顧客使用醫(yī)?？?，支付個人醫(yī)保允許支付范圍以外的商品價款的現(xiàn)象，公司所屬海南一心堂醫(yī)保支付管理上存在一定漏洞。當(dāng)時，一心堂海南子公司涉及不合規(guī)刷卡次數(shù)共9716次，涉及金額合計65.8萬元，主要是使用個人賬戶違規(guī)串項銷售日用品。
另外，需要說明的是，在今日召開《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》新聞發(fā)布會之前，國內(nèi)已經(jīng)開展了一系列的實踐和探索。
例如，2019年，上海市醫(yī)保局在就聯(lián)合市衛(wèi)生健康部門，出臺了定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為記分相關(guān)的管理辦法。2021年，上海市醫(yī)保局又聯(lián)合市藥監(jiān)部門出臺了定點零售藥店相關(guān)人員違規(guī)行為記分的管理辦法。
在國家醫(yī)保局召開的新發(fā)布會上，國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝提出，建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，也充分吸收了各方面的成功經(jīng)驗。從國際上看，美國、德國、法國等不少國家都有通過醫(yī)保支付管理規(guī)范醫(yī)生診療行為的相關(guān)舉措和做法。
近年來，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級醫(yī)保部門在醫(yī)保支付資格管理方面進行了積極探索和實踐，形成了一定的管理經(jīng)驗。前述地方出臺管理辦法，對相關(guān)人員違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨檫M行記分，對嚴(yán)重違法違規(guī)的采取暫?；蛉∠t(yī)保服務(wù)等措施，以此規(guī)范相關(guān)人員涉及醫(yī)?；鹗褂玫尼t(yī)療服務(wù)行為取得良好效果。
其中，有些定點醫(yī)療機構(gòu)還把醫(yī)師的記分管理和績效考核，職稱晉升評先評優(yōu)掛鉤，有效促進了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。國家醫(yī)保局在總結(jié)實踐經(jīng)驗基礎(chǔ)上，形成國家層面的定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度，是新形勢下加強醫(yī)保基金監(jiān)管的重要內(nèi)容。
此外，據(jù)國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，今年以來，國家飛檢已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。其中，根據(jù)大數(shù)據(jù)模型線索，以“四不兩直”開展專項飛檢的定點醫(yī)藥機構(gòu)就達(dá)到185家，查出涉嫌違規(guī)金額8.1億元，查實欺詐騙保機構(gòu)111家。今年1至8月份，全國各級醫(yī)保部門共追回醫(yī)保資金136.6億元。