文｜每日財(cái)報(bào) 張京
在過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，“理賠難”都是制約保險(xiǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的一大瓶頸。
近些年，銀保監(jiān)會(huì)出臺(tái)多項(xiàng)措施，“理賠難”問題有所改善。當(dāng)然，改善或許更多來(lái)自目前各家保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品同質(zhì)化越來(lái)越嚴(yán)重，保險(xiǎn)公司的理賠表現(xiàn)已成為消費(fèi)者考慮的重要因素，由此也逐漸拉開了內(nèi)卷賽場(chǎng)的一個(gè)分支。
站在一線，不少保險(xiǎn)公司人士透露，為了解決“理賠難”，近年保險(xiǎn)公司都在加快引入人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)優(yōu)化理賠流程。在實(shí)際表現(xiàn)上，整體進(jìn)步的背后，不同保險(xiǎn)公司仍存在較大差距。
近日，各大保險(xiǎn)公司陸續(xù)披露2023年理賠半年報(bào)。據(jù)《每日財(cái)報(bào)》不完全統(tǒng)計(jì)，截止7月末，已有30家左右保險(xiǎn)公司在官微進(jìn)行了信息披露。借此時(shí)機(jī)，我們也得以窺探，目前保險(xiǎn)業(yè)各市場(chǎng)主體的理賠真實(shí)表現(xiàn)到底如何。
三家賠付破百億
《每日財(cái)報(bào)》關(guān)注到，2023年上半年，部分保險(xiǎn)公司的理賠件數(shù)和理賠金額較去年同期有所增長(zhǎng)。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，賠付金額超百億的有：中國(guó)人壽、平安人壽、太保壽險(xiǎn)，分別為299.5億、216億元、110億元，同比增長(zhǎng)分別是18.7%、7.5%以及20.88%。其次是新華保險(xiǎn)、中國(guó)人保、陽(yáng)光人壽、泰康在線以及富德生命人壽，賠付金額分別是80億、36.82億、22.6億、21億以及20.06億。
賠付數(shù)量超過(guò)百萬(wàn)件的有：泰康在線、中國(guó)人壽、中國(guó)太保、中國(guó)平安、新華保險(xiǎn)，分別為3960萬(wàn)、1009萬(wàn)、272萬(wàn)、228.2萬(wàn)、207萬(wàn)。
從目前的數(shù)據(jù)來(lái)看，頭部保險(xiǎn)的總賠付件數(shù)和金額相比去年都有了明顯增長(zhǎng)。值得一提的是，在日均理賠金額方面，國(guó)壽壽險(xiǎn)、平安人壽的日均理賠金額分別達(dá)到1.65億元、1.21億元。北京人壽和建信人壽是目前公布理賠半年報(bào)的保險(xiǎn)中，唯一兩個(gè)賠付金額同比下降的公司。
而從理賠獲賠率來(lái)看，目前已披露理賠半年報(bào)的險(xiǎn)企獲賠率基本在99%左右，可以說(shuō)是基本獲得賠付。比如，國(guó)壽壽險(xiǎn)的獲賠率為99.70%、平安人壽的獲賠率為99.20%，德華安顧人壽的獲賠率為99.71%。另外，復(fù)星保德信、富德生命人壽、信美相互人壽、百年人壽獲賠率分別為98.5%，98.33%，98.29%、98.17%，表現(xiàn)也是不錯(cuò)。
重疾險(xiǎn)理賠金額整體偏低
不過(guò)，靚麗的整體數(shù)據(jù)背后也并不是沒有瑕疵，比如上半年，行業(yè)關(guān)于重疾險(xiǎn)的現(xiàn)狀就有些沉重。
一方面，重疾險(xiǎn)是理賠金額中的最大占比，對(duì)消費(fèi)者保障程度至關(guān)重要；另一方面，整體理賠金額的偏低，又說(shuō)明存在較大的保障缺口，大部分險(xiǎn)企重疾險(xiǎn)的件均賠付金額并不高，甚至不足10萬(wàn)元。
像百年人壽理賠半年報(bào)顯示，被保險(xiǎn)人的重疾賠付保額低于20萬(wàn)元的接近51%；復(fù)星保德信人壽的重疾客戶人均賠付15.76萬(wàn)元；德華安顧人壽的重疾賠付金額大于30萬(wàn)元件數(shù)不足3%，件均賠付金額約10.6萬(wàn)元。
再以螞蟻保理賠半年報(bào)為例，在住院醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)的理賠年齡分布上，40-59歲的中年人群占比均超過(guò)46%，是疾病發(fā)生最高的人群。但是，作為頂梁柱的中年人群、在重疾險(xiǎn)平均賠付金額上卻是最低的，僅為4.8萬(wàn)元，遠(yuǎn)低于7.8萬(wàn)的平均賠付金額。
從上述賠付的數(shù)據(jù)來(lái)看，頂梁柱人群更愿意花錢為子女或者父母投保，對(duì)于自己的疾病保障疏于管理。在經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，應(yīng)該優(yōu)先給頂梁人群配置額度充足的保障。
賠付時(shí)效更提速，保險(xiǎn)直付再升級(jí)
縱觀今年保險(xiǎn)賠付半年報(bào)，《每日財(cái)報(bào)》還發(fā)現(xiàn)，各家險(xiǎn)企不但普遍突出“賠的多”，而且還都在提及“賠的快”。
具體來(lái)看，中國(guó)人壽整體賠付時(shí)效為0.39天，同比提速17%，小額理賠時(shí)效為0.16天，同比提速21%。而泰康在線、農(nóng)銀人壽、百年人壽、太保壽險(xiǎn)的小額理賠時(shí)效分別為0.24天、0.04天、0.05天、0.1天。
不言而喻，保險(xiǎn)理賠金額、理賠時(shí)效等明顯提升，與近年來(lái)保險(xiǎn)業(yè)線上化、數(shù)字化轉(zhuǎn)型加速有關(guān)，科技力量在其中發(fā)揮了重要的作用。
舉例說(shuō)明，像中國(guó)人壽在移動(dòng)理賠端嵌入智能OCR技術(shù)，實(shí)現(xiàn)影像糾偏、清晰度識(shí)別和類型識(shí)別等功能，對(duì)影像資料智能審核，提高報(bào)案質(zhì)量，客戶體驗(yàn)感顯著提升，業(yè)務(wù)處理人員工作效率實(shí)現(xiàn)大幅提高。理賠案件處理后端，通過(guò)“特約理賠責(zé)任設(shè)定+基礎(chǔ)醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)+客戶醫(yī)療明細(xì)信息”，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)識(shí)別保險(xiǎn)責(zé)任、自動(dòng)理算保險(xiǎn)金和自動(dòng)分配金額，無(wú)需理賠人員參與處理。
再有，太平人壽“秒賠”依托“互聯(lián)網(wǎng)+”思維，運(yùn)用人臉識(shí)別等多種技術(shù)手段，通過(guò)“快賠”“先賠”“直賠”和“預(yù)賠”四大服務(wù)場(chǎng)景，不斷突破理賠時(shí)效挑戰(zhàn)，目前從資料提交到賠款給付，最快僅需2秒。
事實(shí)上，對(duì)于賠付表現(xiàn)較差的險(xiǎn)企，原因一方面就在于，客戶未必能提供詳盡完整真實(shí)的個(gè)人信息，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司不得不花費(fèi)大量精力、時(shí)間和成本核查欺詐風(fēng)險(xiǎn)；另一方面是醫(yī)療的專業(yè)性與材料復(fù)雜性，導(dǎo)致醫(yī)療理賠材料審核壓力較大，往往容易造成理賠服務(wù)滯后。
像陽(yáng)光人壽在這些點(diǎn)上應(yīng)對(duì)得也不錯(cuò)，其“靈犀體驗(yàn)計(jì)劃”從管理監(jiān)測(cè)、閉環(huán)管理、服務(wù)創(chuàng)新三方面全方位升級(jí)，打通投保、理賠、續(xù)期、電話咨詢、增值服務(wù)、保全等保險(xiǎn)服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，為客戶提供既精準(zhǔn)主動(dòng)、又不失溫度的服務(wù)，真正能做到跟客戶“心有靈犀一點(diǎn)通”。
另外在一些細(xì)節(jié)方面，《每日財(cái)報(bào)》還發(fā)現(xiàn)，上半年多家險(xiǎn)企的就醫(yī)直付率得到了明顯提升。如中國(guó)人壽上半年理賠直付341萬(wàn)件，同比增加50%；平安人壽直賠有18.4萬(wàn)件，同比增加35.3%，直賠金額為5.6億元，同比提升33.3%；泰康在線直付式理賠同比增長(zhǎng)60%。
目前，大部分險(xiǎn)企的就醫(yī)直付條款仍然需要消費(fèi)者前往指定的合作醫(yī)院才能實(shí)現(xiàn)就醫(yī)直付，不過(guò)相比往年，險(xiǎn)企還是有在積極拓寬合作醫(yī)院版圖及醫(yī)院合作內(nèi)容。
比如，為給客戶提供更便捷的理賠，越來(lái)越多的機(jī)構(gòu)平臺(tái)與醫(yī)院體系建立了合作，螞蟻保在《螞蟻保2023理賠服務(wù)半年報(bào)》中展現(xiàn)了最新的“醫(yī)療電子票據(jù)直連”服務(wù)，使用醫(yī)療電子票據(jù)直連的理賠申請(qǐng)占比達(dá)50%；中國(guó)太?！疤Ｋ{(lán)本”截至2022年末覆蓋近400座城市2,800多家公立醫(yī)院。
結(jié)語(yǔ)
放在大趨勢(shì)中，近兩年外部環(huán)境復(fù)雜程度不斷加大，保險(xiǎn)市場(chǎng)的持續(xù)變遷疊加投資的波動(dòng)，使得每家公司都經(jīng)歷了前所未有的壓力，業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的困難進(jìn)一步加大。由此，助推行業(yè)內(nèi)卷的進(jìn)一步加強(qiáng)。
單在理賠層面，就已在體量、時(shí)效、質(zhì)量等方面開啟競(jìng)爭(zhēng)。不過(guò)以上種種背后，外界其實(shí)也能看到許多向好的細(xì)節(jié)，比如理賠內(nèi)卷會(huì)從一定程度上改變保險(xiǎn)行業(yè)過(guò)往“重營(yíng)銷輕服務(wù)”的平衡，客戶會(huì)逐漸感知到保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障作用，這也能讓保險(xiǎn)行業(yè)的形象改善，更是行業(yè)高質(zhì)量轉(zhuǎn)型的進(jìn)程寫照。