文|醫(yī)趨勢
近日，全球最大醫(yī)療器械公司美敦力CEO表示，未來其業(yè)務重點將放在五大高速增長的領域，其中之一就是心臟電生理。
什么是心臟電生理，為何會成為全球巨頭看中的高增長領域？
心臟電生理是心血管介入治療器械領域第三大賽道。
心血管疾病是全球致死率最高的非傳染性疾病。在中國，心血管疾病的死亡率是腫瘤的2倍多。除了藥物外，介入治療是目前主要手段。
1960年，美敦力推出全球第一臺商業(yè)化可植入式心臟起搏系統(tǒng)，近年來，心血管介入治療器械已經(jīng)進入“導管消融”的時代，而 “心血管消融技術”就隸屬于心臟電生理領域。
隨著“導管消融技術”的最新突破，美國華爾街分析師認為全球心臟電生理市場原有格局或將大變。與此同時，“導管消融”作為中國集采降價最“溫和”的領域之一，保留了一定空間，有利于中國心臟電生理市場的進一步發(fā)展。
01、全球心血管領域的“兵家必爭之地”
電生理學作為一種生物醫(yī)學技術，被廣泛應用于神經(jīng)科學和心血管領域。心血管領域的電生理學是評估人體心電系統(tǒng)和心臟活動，以及治療心律失常的重要?？?。
心律失常指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度或激動次序的異常。
心律失常介入治療手段一般分為：
植入手術：通過植入除顫儀、起搏器、人工心臟等進行心臟節(jié)律管理，改善心臟功能；
心臟電生理手術：通過消融儀和消融導管釋放能量使目標部位的心肌細胞毀損，達到阻斷異常電位傳導的目的，使心律恢復正常；
房顫是臨床最常見的心律失常類型，患病人群巨大，也是導致心衰，甚至心源性猝死的重要因素；除藥物外，心臟電生理手術是目前治療房顫的最佳途徑。
心臟電生理手術（又稱“導管消融手術”）是一種微創(chuàng)手術。簡單來說就是“標測+消融”兩大環(huán)節(jié)——先找到病變位置，然后對其進行消融處理。
以中國市場為例，2025年預計心臟電生理手術將達58萬例（復合增速28%），在所有心血管手術增速領先。
心臟電生理手術（導管消融手術） 資料來源：弗若斯特沙利文研究報告
“導管消融手術”所用到的醫(yī)療器械，主要分為心臟電生理設備和心臟電生理介入耗材。
心臟電生理設備主要包括：二維/三維標測系統(tǒng)、消融儀等；
心臟電生理介入耗材主要包括：標測導管、消融導管、穿刺鞘等。
電生理特殊性之一在于其技術壁壘非常高，市場高度集中在美敦力、強生、雅培、波士頓科學等頭部廠商。
中小企業(yè)難以撼動行業(yè)格局，因此，技術迭代成為該領域市場競爭的關鍵核心。
02、全球市場：美敦力、強生、雅培、波科競逐最新技術趨勢
心臟電生理（導管消融）領域涉及到標測、消融兩大技術。
標測技術趨勢：從二維向三維發(fā)展，強生、雅培領銜
二維標測系統(tǒng)依靠X射線掃描后呈現(xiàn)的二維影像進行標測，呈現(xiàn)的結果模糊，定位困難；
三維標測系統(tǒng)可以形成三維影像圖，通過三維建模使標測結果更加直觀。
基于三維標測的顯著優(yōu)勢，臨床越來越多采用三維標測進行手術。截止目前，全球三維電生理手術已全面取代二維，手術量占比超過80%。
從強生推出首款三維標測系統(tǒng)以來，三維標測技術已歷經(jīng)近30年，此后，雅培又以并購入局，乘勝追擊。
1995年，全球首款三維標測系統(tǒng)由Biosense公司推出，此后被強生收購，又持續(xù)推出了磁定位CARTO XP、磁電定位CARTO 3三維標測系統(tǒng)等新產(chǎn)品。
2017年，雅培收購圣猶達后將其Ensite系列三維標測系統(tǒng)持續(xù)迭代升級，2021年推出最新的EnSite X EP三維標測系統(tǒng)。
在當前心血管領域，強生、雅培的三維標測系統(tǒng)在行業(yè)內(nèi)占據(jù)較高份額。
消融技術趨勢：脈沖電場消融技術展露頭腳，雅培稍顯落后
1999年，全球首個射頻球消融產(chǎn)品Navistar Thermocool獲得美國FDA批準，來自于Biosense Webster（強生）公司。
2005年，全球首個冷凍球消融產(chǎn)品Arctic Front獲得CE批準（2008年獲得FDA批準），來自于CryoCath Technologies（美敦力）公司。
如今，消融技術進入了“脈沖電場消融”時代。
2021年，全球首個脈沖電場消融產(chǎn)品Farapulse PFA獲得CE批準，來自波士頓科學。
不同于傳統(tǒng)的基于熱效應的消融方法，脈沖電場消融技術有兩大優(yōu)勢：
精準度、安全性更高：能有選擇性地消融心臟組織，而保留血管、神經(jīng)及心臟周圍組織。
治療用時更短：因為不需要熱能傳導，消融過程高效快捷，顯著縮短消融時間。
因此，脈沖電場消融被認為是電生理領域下一代消融技術，將成為市場主流。
3月6日，在最新2023年美國心臟病學年會（ACC 2023）上，加拿大蒙特利爾麥吉爾大學健康中心Atul Verma博士公布了Pulsed AF Pivotal試驗最新結果。
該試驗是一項前瞻性、全球多中心、非隨機配對單臂試驗，旨在評估脈沖場消融治療在陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者中的療效和安全性。
結果顯示，脈沖場消融術成功消除多達三分之二房顫患者的異常心律，且療效可持續(xù)至少12個月，主要安全性不良事件發(fā)生率較低（0.7%）。
截至2023年4月30日，全球范圍上市的脈沖電場消融產(chǎn)品僅有3款，分別是：
波士頓科學Farapulse PFA（2021年獲歐盟CE認證）；
Galvanize Therapeutics公司（Galaxy Medical）CENTAURI 脈沖電場 (PEF) 系統(tǒng)（2022年獲歐盟CE認證）；
美敦力旗下Affera的Sphere系列產(chǎn)品（2023年獲歐盟CE認證）；
目前，美國、中國都暫無脈沖電場消融心臟電生理產(chǎn)品獲批上市。
已進入美國臨床后期的產(chǎn)品：美敦力PulseSelect系統(tǒng)，強生VARIPULSE、Thermocool SmartTouch系統(tǒng)，Kardium公司Globe脈沖場系統(tǒng)。
相比之下，雅培似乎有些“落后”，據(jù)外媒消息，其正在開發(fā)一款名為Volt的脈沖電場消融設備，計劃今年首次進行人體臨床試驗；該設備預計將在2028年左右在美國獲批上市?；蛟S其策略是在第一波PFA產(chǎn)品經(jīng)受市場“驗證”后，直接推出新一代產(chǎn)品。
而分析師認為，這或許將使雅培錯失“先發(fā)優(yōu)勢”，屆時雅培可能經(jīng)歷兩波競爭對手沖擊浪潮。
第一波浪潮將于2024年開始，波士頓科學Farapulse，美敦力PulseSelect、Sphere等或許都將在美國上市。分析師預測，這些設備可能會占據(jù)心臟電生理手術市場60%份額。
第二波浪潮將在2024年底，屆時將影響到雅培的EnSite X標測系統(tǒng)，因為PFA產(chǎn)品與標測系統(tǒng)聯(lián)用。
03、中國市場：外企份額超85%，國產(chǎn)企業(yè)嘗試布局最新技術
20世紀80年代至今，中國心血管介入產(chǎn)業(yè)進入快速發(fā)展期，成為中國高值耗材第一大領域，并在集采政策后出現(xiàn)了價值重構。
*2022年10月，由福建省牽頭的“27省區(qū)”聯(lián)盟心臟電生理類耗材集采成功舉行，降幅基本低于50%，降價溫和，且國產(chǎn)降幅普遍高于進口。惠泰醫(yī)療、微電生理在2022年報中都曾提到，電生理集采將加速提高企業(yè)在全國頭部大中心的準入滲透率。
1989年，復旦大學附屬中山醫(yī)院首先開展導管消融治療室性心動過速，開啟了中國心血管電生理用于臨床治療。
目前在中國心臟電生理（導管消融）市場，以強生、雅培、美敦力、波科為代表的外資品牌仍占據(jù)超85%市場份額。
*** 根據(jù)弗若斯特沙利文研究報告，2020年度，強生、美敦力、雅培三者合計市場份額已達到85%以上。
中國企業(yè)雖然市場份額不占優(yōu)，但是在代表電生理手術最新技術的三維標測、脈沖電場消融，已有多家中國頭部企業(yè)率先布局了產(chǎn)品。
三維標測技術：惠泰醫(yī)療、微電生理 國產(chǎn)領先
錦江電子、微電生理、惠泰醫(yī)療均有三維標測產(chǎn)品已獲批上市。其中，惠泰醫(yī)療、微電生理的三維標測產(chǎn)品占據(jù)國產(chǎn)前列。
不同于全球，中國臨床目前仍以二維標測為主；在三維領域，中國市場超過90%產(chǎn)品來自強生、雅培。
主要原因是，在三維標測市場，受到高技術壁壘影響，國產(chǎn)產(chǎn)品整體推廣時間較短。
2016年，首臺國產(chǎn)三維心臟電生理標測系統(tǒng)在華上市，來自微電生理，2020年完成第三代產(chǎn)品迭代。
2021年，惠泰醫(yī)療的三維心臟電生理系統(tǒng)在華上市。
惠泰醫(yī)療的業(yè)務分為心臟電生理、冠脈通路、外周介入、OEM四大板塊。
2022年總營收12.16億元（+46.7%），凈利潤3.4億元（+74.57%）。
其中電生理業(yè)務營收2.93億元（+26%），占總營收24%。
其心臟電生理營收主要來自于三維標測產(chǎn)品。
微電生理是微創(chuàng)醫(yī)療旗下專注于心臟電生理（導管消融）業(yè)務的上市企業(yè)。
2022年營收2.6億元（+37%），凈利潤297.18萬元（+125%）。
微電生理也是目前手術量上的國產(chǎn)第一。
2022年微電生理共計開展1萬多例三維心臟電生理手術，惠泰醫(yī)療完成三維電生理手術3000余例。
脈沖電場消融技術：錦江電子國產(chǎn)領先
除了美敦力、波科、強生，中國企業(yè)已有不少布局脈沖電場消融技術PFA。
已在臨床試驗階段的包括：惠泰醫(yī)療、捍宇醫(yī)療、玄宇醫(yī)療、洲瓴醫(yī)療、微電生理、艾科脈醫(yī)療等。
已進入NMPA“綠色通道”/注冊階段的包括：美敦力（外資）、波士頓科學（外資）、強生（外資）、錦江電子、德諾電生理。
其中，錦江電子的LEAD-PFA心臟脈沖電場消融儀進展最快，有望在2023年獲批，或將成為首款在中國上市的國產(chǎn)脈沖電場消融產(chǎn)品。
錦江電子的業(yè)務完全專注于心臟電生理（導管消融）領域。
2022年營收0.58億元（-1.69%）。目前其產(chǎn)品營收主要來自于多道電生理記錄儀（占比超50%），但是在未來的脈沖電場消融領域，有望與外資企業(yè)“并駕齊驅”。
04、全球電生理市場“變奏曲”：雅培是否會再次出手并購“彌補差距”？
全球市場按營收排名，2022電生理TOP4：
第一美敦力：營收59.1億美元（+6%）；
第二雅培：營收49.7億美元（持平）
第三強生：營收43億美元（+8.3%）
第四波士頓科學：營收 26.9億美元（+13%）
心律產(chǎn)品主要為：除顫器（ICD）、自動體外除顫器（AED）等；
心衰產(chǎn)品主要為：心臟起搏器、人工心臟 等；
導管消融產(chǎn)品主要為：標測、消融儀器導管等；
2023年Q1，全球電生理TOP4排名發(fā)生改變，強生上升一位排第二，改變源自于收購。
2022年11月，強生以166億美元收購人工心臟制造商Abiomed，將電生理業(yè)務拓展到心衰領域。這項收購使強生在2023年Q1超過雅培，位列全球電生理第二。
*** Abiomed擁有目前全球唯一獲FDA批準的介入式人工心臟Impella。
目前電生理細分賽道格局：
心律、心衰領域：美敦力、雅培領先；
心臟電生理（導管消融）領域：強生第一、雅培第二、美敦力第三；
*** 數(shù)據(jù)來源于公開財報、波士頓科學JPM 2022演講
如上文所述，技術突破是心臟電生理領域最主要競爭點。隨著波科、美敦力、強生的最新一代脈沖電場消融PFA產(chǎn)品2023年即將在美國上市，對標雅培PFA產(chǎn)品剛剛進入臨床I期。分析師警告說，到2025年，占雅培心臟電生理（導管消融）銷售約90%的產(chǎn)品可能會受到競爭對手PFA產(chǎn)品的影響。
事實上，全球電生理TOP4管線（甚至已獲批的PFA產(chǎn)品）幾乎都來源于并購。那么，雅培下一步是否會出手并購PFA管線來縮短“差距”？
1996年，強生先后以18億美元、4億美元收購Cordis、Biosense。
此后將Cordis Webster（Cordis的消融產(chǎn)品）與Biosense（標測產(chǎn)品）合并為如今的Biosense Webster（導管消融產(chǎn)品）。
2006年，波士頓科學以270億美元收購Guidant公司，獲得心律、心衰領域產(chǎn)品。
2012年，收購Rhythmia獲得導管消融領域（標測產(chǎn)品）；
2013年，波士頓科學以2.75億美元收購了巴德旗下電生理業(yè)務，使其躋身全球電生理前列；
2016年，收購導管消融系統(tǒng)廠商Cosman Medical；
2021年，17.5億美元收購Baylis Medical，加碼電生理耗材；9.25億美元收購Preventice Solutions，加碼遠程監(jiān)測；
2008年，美敦力收購CryoCath Technologies，獲得冷凍消融產(chǎn)品。
2015年，收購CardioInsight公司，獲得CardioInsight無創(chuàng)心臟三維標測系統(tǒng)。
2017年，雅培以250億美元完成對圣猶達公司的收購，獲得導管消融、心衰、心律領域產(chǎn)品。
此外，波科、美敦力最新上市的脈沖電場消融產(chǎn)品也都來自并購。
2021年，波士頓科學以2.95億美元收購Farapulse公司，獲得Farapulse PFA產(chǎn)品。
2022年，美敦力以10億美元收購心臟電生理公司Affera，獲得Affera Prism-1心臟標測導航平臺（是其第一個心臟繪圖和導航平臺），以及Sphere系列消融產(chǎn)品（Sphere-9可在RFA和PFA之間自由切換）。
因此，雅培通過并購迅速獲得“入場”資格也并無不可。
如果要出手并購，或許很大概率會是目前PFA管線研發(fā)領先但體量不大的創(chuàng)新醫(yī)療企業(yè)，比如：
Galvanize Therapeutics公司：CENTAURI脈沖電場（PEF）系統(tǒng)，已獲得CE認證。
Kardium公司：Globe測繪和消融系統(tǒng)。
Adagio Medical公司：Adagio脈沖場冷凍消融（PFCA）技術。
當然，也不排除中國公司的PFA管線。
中國心律失常患者基數(shù)大而心臟電生理手術滲透率低，僅為128.5臺/百萬人，而美國達到1302.3臺/百萬人。
無論是跨國企業(yè)還是民營企業(yè)，希望更多創(chuàng)新技術更好應用于臨床。