文|動(dòng)脈網(wǎng)
3月初，海南省衛(wèi)生健康委員會(huì)舉辦了海南省數(shù)字療法試驗(yàn)中心推進(jìn)會(huì)，并在會(huì)上為全省首批20個(gè)省級(jí)數(shù)字療法臨床試驗(yàn)中心授牌。這些臨床試驗(yàn)中心包含了慢病管理、康復(fù)、腫瘤、睡眠、骨科、精神行為與認(rèn)知障礙、眼科、營(yíng)養(yǎng)，以及博鰲樂(lè)城國(guó)際醫(yī)療旅游先行區(qū)數(shù)字療法臨床研究及轉(zhuǎn)化基地共9個(gè)方向。
在為期5年的建設(shè)期中，這些臨床試驗(yàn)中心需要完成量化的指標(biāo)，以切實(shí)推進(jìn)數(shù)字療法臨床試驗(yàn)。比如，中心需要開(kāi)展5項(xiàng)以上數(shù)字療法臨床研究、評(píng)價(jià)，推進(jìn)關(guān)鍵技術(shù)和產(chǎn)品的臨床轉(zhuǎn)化；完成1項(xiàng)以上高質(zhì)量數(shù)字療法臨床診療規(guī)范的研究。此外，各試驗(yàn)中心還必須在一年內(nèi)有一款以上數(shù)字療法產(chǎn)品通過(guò)備案，進(jìn)入成果轉(zhuǎn)化階段。
緊隨臨床試驗(yàn)中心授牌官宣的腳步，掛牌以來(lái)的第一項(xiàng)臨床試驗(yàn)也迅速落地。3月15日，海南省人民醫(yī)院牽頭的名為“評(píng)價(jià)控鈉管理軟件對(duì)改善CKD患者24h尿蛋白的數(shù)字療法”的臨床試驗(yàn)正式啟動(dòng)，目的在于評(píng)估最新一代控鈉數(shù)字療法技術(shù)對(duì)于臨床CKD患者24h尿鈉排泄量的影響。
隨著數(shù)字療法逐漸開(kāi)始從概念走向落地，行業(yè)內(nèi)越來(lái)越多的參與者逐漸意識(shí)到，臨床試驗(yàn)對(duì)于打通數(shù)字療法的“任督二脈”將起到關(guān)鍵性的作用。不過(guò)，顯而易見(jiàn)的是，這并不容易。目前，國(guó)內(nèi)數(shù)字療法臨床試驗(yàn)的現(xiàn)狀如何，面臨哪些問(wèn)題呢？動(dòng)脈網(wǎng)對(duì)此進(jìn)行了了解。
臨床試驗(yàn)意義重大，近年來(lái)保持高速增長(zhǎng)
從數(shù)字療法的定義而言，大家已經(jīng)普遍認(rèn)同數(shù)字療法是一種為患者提供基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療措施或干預(yù)措施。這些干預(yù)措施由高質(zhì)量的軟件程序驅(qū)動(dòng)，用于疾病治療（預(yù)防、診斷、控制）。
這其中，基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是數(shù)字療法區(qū)別于數(shù)字健康的核心特征。一般而言，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)需要高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)予以體現(xiàn)，從而證明數(shù)字療法在治療或干預(yù)上的有效性及安全性。正因?yàn)榇?，?dòng)脈網(wǎng)一直認(rèn)為完整意義上的數(shù)字療法一定需要臨床試驗(yàn)的加持。這一觀點(diǎn)在如今基本已形成了共識(shí)。
不過(guò)，在國(guó)內(nèi)數(shù)字療法概念興起的初期，數(shù)字療法是否必須經(jīng)過(guò)臨床驗(yàn)證還是存在過(guò)一些分歧。在彼時(shí)，也有一些觀點(diǎn)認(rèn)為，主要針對(duì)C端的數(shù)字療法或許可以不用通過(guò)醫(yī)療器械注冊(cè)的步驟，自然也就不需要完成臨床試驗(yàn)這一步。
然而，作為一種新產(chǎn)品，患者顯然不明就里，仍然可能會(huì)尋求來(lái)自醫(yī)生的意見(jiàn)。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，為患者推薦未經(jīng)證明效果的治療手段通常面臨來(lái)自各方的巨大挑戰(zhàn)。對(duì)于日益精明的患者來(lái)說(shuō)，同樣對(duì)這種全新形式干預(yù)手段的效果充滿疑慮——如果免費(fèi)尚可視為錦上添花嘗試一番，如果需要收費(fèi)則很難接受。
“我認(rèn)為數(shù)字療法是一個(gè)醫(yī)學(xué)和互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合的賽道，包括它未來(lái)的商業(yè)化也是這樣。不是說(shuō)非得在醫(yī)院買，但前提是你得先有臨床效果的背書，得先獲得專業(yè)的認(rèn)可，才能出去銷售并建立品牌。否則，數(shù)字療法就變成了數(shù)字保健品，任你自吹自擂，現(xiàn)在的消費(fèi)者怎么可能自己來(lái)買？”森梅醫(yī)療CEO張敬的這番話或許代表了多數(shù)人的觀點(diǎn)。
不單是難以銷售，從行業(yè)發(fā)展的角度而言，缺乏有力證據(jù)的背書對(duì)于一個(gè)新興的產(chǎn)品，尤其處于嚴(yán)肅醫(yī)療領(lǐng)域的創(chuàng)新發(fā)展顯然也不是一件好事。
“我覺(jué)得臨床試驗(yàn)是特別重要的一件事情。所以，我一直也是這樣自我要求。我覺(jué)得數(shù)字療法首先是‘療法’，‘?dāng)?shù)字’只是前面的定語(yǔ)，凡是醫(yī)療相關(guān)的從業(yè)者都應(yīng)該做到高要求，不能讓劣幣驅(qū)逐良幣，要保護(hù)行業(yè)。我們得沉下心去打基礎(chǔ)?；A(chǔ)打好以后，不僅醫(yī)生患者獲益，企業(yè)也會(huì)獲得相應(yīng)的優(yōu)勢(shì)?！狈簿劭萍糃EO兼創(chuàng)始人秦路在與動(dòng)脈網(wǎng)的交流中就表達(dá)了這樣的觀點(diǎn)。
“我多年前剛開(kāi)始跟醫(yī)生交流時(shí)，告訴他們可以用VR的方式進(jìn)行一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷治療。他們的第一反應(yīng)是回復(fù)我說(shuō)VR還不行，你知道為什么會(huì)這樣嗎？是因?yàn)樗麄冊(cè)囉昧颂嗔淤|(zhì)VR設(shè)備，導(dǎo)致他覺(jué)得這個(gè)技術(shù)還沒(méi)有達(dá)到想要的效果！現(xiàn)在，數(shù)字療法越來(lái)越多地出現(xiàn)在人們眼前，如果他們體驗(yàn)到的僅僅是沒(méi)有得到臨床效果評(píng)測(cè)肯定的‘?dāng)?shù)字健康’軟件產(chǎn)品，可能他們的第一反應(yīng)會(huì)是數(shù)字療法還不行。所以沒(méi)有臨床證據(jù)的驗(yàn)證其實(shí)會(huì)導(dǎo)致數(shù)字療法不被信任，導(dǎo)致數(shù)字療法的效果參差不齊，我覺(jué)得這是影響數(shù)字療法行業(yè)未來(lái)發(fā)展的一個(gè)很重要的問(wèn)題。”她補(bǔ)充道。
此外，隨著近年來(lái)數(shù)字療法的“爆紅”，并吸引了相當(dāng)多的投資。自然，投資方也會(huì)對(duì)被投企業(yè)提出相應(yīng)的要求，能夠通過(guò)臨床試驗(yàn)并拿到醫(yī)療器械注冊(cè)證通常被認(rèn)為是投資前需要考慮的一個(gè)重要因素。
在數(shù)字醫(yī)療領(lǐng)域頗有心得的元生創(chuàng)投執(zhí)行董事劉曉就曾在與動(dòng)脈網(wǎng)的交流中這樣說(shuō)道：“我們對(duì)被投企業(yè)的要求非常高。其一是硬能力，你要有研發(fā)能力，有跟臨床合作的能力，有器械注冊(cè)的能力。其二是商業(yè)推廣能力，你要能把它推廣出去，且時(shí)間不能太慢?！?/p>
他表示，數(shù)字療法需要回歸醫(yī)療本源，明確紅線思維，首先通過(guò)臨床試驗(yàn)或真實(shí)世界研究證明臨床價(jià)值。在此基礎(chǔ)上才能談市場(chǎng)空間，證明商業(yè)價(jià)值。
相對(duì)應(yīng)的，能夠完成相應(yīng)的臨床試驗(yàn)節(jié)點(diǎn)，對(duì)于提高企業(yè)的估值來(lái)說(shuō)意義重大。盡管大家避而不談，但這的確也成為了數(shù)字療法企業(yè)推動(dòng)臨床試驗(yàn)的動(dòng)力來(lái)源。
隨著時(shí)間的進(jìn)展，越來(lái)越多的企業(yè)已經(jīng)逐漸意識(shí)到臨床試驗(yàn)對(duì)于數(shù)字療法的必要性，并將更多的資源投入其中。
動(dòng)脈網(wǎng)使用“數(shù)字療法”“軟件”“數(shù)字”“手機(jī)”及“虛擬現(xiàn)實(shí)”等關(guān)鍵詞在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心官網(wǎng)進(jìn)行搜索。經(jīng)過(guò)不完全統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)2021年1月1日至2023年3月31日這兩年多的時(shí)間已有數(shù)字療法相關(guān)臨床試驗(yàn)60例（統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在遺漏或者錯(cuò)誤，僅供參考），對(duì)于一個(gè)新興領(lǐng)域來(lái)說(shuō)還算是中規(guī)中矩。
截至2023年3月31日部分?jǐn)?shù)字療法臨床試驗(yàn)（動(dòng)脈網(wǎng)制圖）
同時(shí)，臨床試驗(yàn)快速增加的趨勢(shì)非常明顯。從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來(lái)看，在2021年，僅有13例相關(guān)臨床試驗(yàn)。到了2022年，臨床試驗(yàn)的數(shù)量大幅提升了將近三倍，達(dá)到37例。今年第一季度已經(jīng)有10例相關(guān)臨床試驗(yàn)登記在冊(cè)，較之去年同期又增加了一倍。如果海南9個(gè)方向臨床試驗(yàn)的開(kāi)展能夠落實(shí)，預(yù)期今年數(shù)字療法臨床試驗(yàn)數(shù)量可能又會(huì)比去年有相當(dāng)幅度的增長(zhǎng)。
另外一個(gè)好消息是，從涉及的疾病類型來(lái)看，越來(lái)越多種類的數(shù)字療法已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行臨床試驗(yàn)的探索，已覆蓋精神心理、睡眠障礙、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、糖尿病、高血壓、脂肪肝、疼痛、慢性腎病、斜視弱視及近視、呼吸慢病、言語(yǔ)遲緩、成癮戒斷等多種疾病領(lǐng)域。
數(shù)字療法臨床試驗(yàn)現(xiàn)狀面臨的幾大難題
盡管快速增長(zhǎng)的臨床試驗(yàn)數(shù)量可喜可賀，但動(dòng)脈網(wǎng)經(jīng)過(guò)多方了解發(fā)現(xiàn)，排除數(shù)量上的增長(zhǎng)，數(shù)字療法的臨床試驗(yàn)現(xiàn)狀仍有不少需要改善的地方。
● 缺乏數(shù)字療法醫(yī)療器械軟件的臨床試驗(yàn)指導(dǎo)意見(jiàn)
最為關(guān)鍵的問(wèn)題可能是缺少能夠匹配數(shù)字療法特點(diǎn)的統(tǒng)一的臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)。這也是幾乎每一家與動(dòng)脈網(wǎng)交流的企業(yè)提到的問(wèn)題。
我國(guó)目前沒(méi)有數(shù)字療法臨床試驗(yàn)的指導(dǎo)意見(jiàn)。針對(duì)千差萬(wàn)別的產(chǎn)品，企業(yè)不清楚臨床試驗(yàn)的目標(biāo)如何設(shè)定，選用什么樣的臨床軟件，什么樣的臨床指標(biāo)。
芝蘭健康市場(chǎng)總監(jiān)方秋雪則向動(dòng)脈網(wǎng)表示，國(guó)內(nèi)數(shù)字療法的臨床試驗(yàn)現(xiàn)狀是基本沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。正因?yàn)榇?，即使針?duì)同一個(gè)病種的數(shù)字療法在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上也有很大的差異，有的產(chǎn)品設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，有些產(chǎn)品則采用單臂試驗(yàn)；與此同時(shí)，試驗(yàn)入組的人數(shù)有時(shí)候差異會(huì)非常大。
“有些試驗(yàn)可能做了一個(gè)嚴(yán)格的篩選條件做入組排除，最終可能就幾十個(gè)人乃至十幾個(gè)人能夠入組，坦白說(shuō)是有一個(gè)人為控制在里面。有些試驗(yàn)的入組人數(shù)則是達(dá)到上千人，甚至一些在注冊(cè)臨床試驗(yàn)之前的科研試驗(yàn)的入組人數(shù)都達(dá)到了接近兩千多人。這之間的差別非常大。那么，對(duì)于產(chǎn)品有效性的判定，到底應(yīng)該怎么來(lái)衡量？”她向動(dòng)脈網(wǎng)解釋道。
“針對(duì)同一個(gè)病種的臨床試驗(yàn)的循證也不同，即選擇的各種指南是不同的。循證的終點(diǎn)，即臨床試驗(yàn)設(shè)置的終點(diǎn)也是不同的。另外，試驗(yàn)實(shí)施過(guò)程和管理過(guò)程現(xiàn)在也沒(méi)有統(tǒng)一的一個(gè)規(guī)范。所以，整體來(lái)看，我認(rèn)為數(shù)字療法臨床試驗(yàn)?zāi)壳笆且粋€(gè)比較無(wú)序，處于大鍋燉的狀態(tài)?！彼a(bǔ)充道。
“數(shù)字療法行業(yè)太新了。所以，從我們研發(fā)企業(yè)、醫(yī)院，到CRO，再到監(jiān)管部門，各方面都沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，”凡聚科技的數(shù)字療法產(chǎn)品在去年通過(guò)了浙江省創(chuàng)新醫(yī)療器械認(rèn)定，進(jìn)入了審批綠色通道。秦路也認(rèn)同缺乏標(biāo)準(zhǔn)是目前數(shù)字療法臨床試驗(yàn)最大的問(wèn)題之一，“就拿CRO機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，我們找了很多，卻很少有做過(guò)類似產(chǎn)品相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的?！?/p>
她表示，不管哪種形式的臨床試驗(yàn)都需要一個(gè)基線計(jì)算樣本量，由此來(lái)確定大致的入組病例以證明產(chǎn)品的有效性。但數(shù)字療法處于發(fā)展初期，很少有先例可以提供參考基線，再加上統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的缺失，實(shí)際操作中很難得出確切的結(jié)果。
“如果是藥物的臨床試驗(yàn)，傳統(tǒng)的做法是參考同類藥的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，以此為基線進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)上的計(jì)算。這樣，大家就知道大概需要多少入組病例才能證明有效性，是100例、500例，還是1000例，至少會(huì)有一個(gè)預(yù)估。但數(shù)字療法太新了，很多病種并沒(méi)有數(shù)據(jù)可供參考，很難去計(jì)算相應(yīng)的樣本量。它又有其特殊的地方，跟藥物直接比較并不現(xiàn)實(shí)，那又該怎么辦？”
秦路向動(dòng)脈網(wǎng)介紹，在其評(píng)定浙江省創(chuàng)新醫(yī)療器械的過(guò)程中，監(jiān)管部門就非常重視，會(huì)和企業(yè)、專家一起開(kāi)會(huì)，一起摸著石頭過(guò)河。但在沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的情況下，各地對(duì)于個(gè)案的把控并不能保證完全一致，對(duì)于地方監(jiān)管部門無(wú)疑提出了較高的要求。
“浙江的標(biāo)準(zhǔn)是相當(dāng)高的。無(wú)論是我們一開(kāi)始申請(qǐng)創(chuàng)新醫(yī)療器械的認(rèn)定，還是臨床試驗(yàn)的過(guò)程，浙江的監(jiān)管部門和臨床中心都一直保持著特別認(rèn)真和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度。我們跟監(jiān)管的專家一起開(kāi)會(huì)，一起討論研究國(guó)外的一些做法，看看能不能做一些借鑒。藥監(jiān)的領(lǐng)導(dǎo)鼓勵(lì)我們要好好做，因?yàn)檫@是第一個(gè)數(shù)字療法的創(chuàng)新醫(yī)療器械，要保持國(guó)際上一致的嚴(yán)謹(jǐn)，做出個(gè)全國(guó)標(biāo)桿來(lái)。我覺(jué)得特別好，可以讓這個(gè)行業(yè)更健康的發(fā)展?！彼苷J(rèn)同當(dāng)?shù)乇O(jiān)管機(jī)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度。
當(dāng)然，數(shù)字療法領(lǐng)域并非完全沒(méi)有指導(dǎo)文件，但在細(xì)節(jié)上還可以更完善。有著多年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的凝動(dòng)醫(yī)療副總裁劉璇就在與動(dòng)脈網(wǎng)的交流中提到：“監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)布了很多關(guān)于數(shù)字醫(yī)療方面的監(jiān)管文件，把對(duì)器械的監(jiān)管基本上遷移到數(shù)字醫(yī)療。不過(guò)，你讀完后只能知道一個(gè)信息——一般器械的要求你都得滿足，” 劉璇表示，“僅僅靠閱讀監(jiān)管文件不能明確具體如何上手，還是需要注冊(cè)和臨床專業(yè)的人士的解讀和合作?！?/p>
● 招募問(wèn)題在數(shù)字療法臨床試驗(yàn)中同樣存在
作為被定義一種醫(yī)療器械的數(shù)字療法，在臨床試驗(yàn)中自然也無(wú)法避免普遍傳統(tǒng)藥械臨床試驗(yàn)會(huì)遇到的問(wèn)題，患者招募自然也是其中之一。
重慶凱橋信息技術(shù)有限公司作為業(yè)內(nèi)有一定知名度的醫(yī)療信息化企業(yè)，在不久前嘗試探索研發(fā)數(shù)字療法產(chǎn)品。盡管之前在信息化領(lǐng)域積累了不少經(jīng)驗(yàn)，但切入更加核心的醫(yī)療干預(yù)還是首次。從實(shí)踐而言，數(shù)字療法臨床試驗(yàn)的臨床招募并沒(méi)有想象中那么簡(jiǎn)單。其CEO宋仙林就表示：“數(shù)字療法臨床試驗(yàn)需要招募特定的患者人群，這些人群可能非常有限，因此招募難度不小?！?/p>
理論上，數(shù)字療法的特點(diǎn)可以實(shí)現(xiàn)臨床試驗(yàn)中患者知情同意過(guò)程的數(shù)字化，不僅可以減輕研究工作的負(fù)擔(dān)，也使去中心化的臨床試驗(yàn)?zāi)軌蛞泽@人的速度在全球范圍內(nèi)輕松地招募患者。比如，在開(kāi)創(chuàng)性的Apple Heart研究中，僅9個(gè)月就通過(guò)iPhone應(yīng)用程序招募和注冊(cè)了400000名參與者。
不過(guò)，能不能入組則是另外一回事。望里科技創(chuàng)始人、CEO李岱表示，數(shù)字療法臨床試驗(yàn)在臨床患者招募環(huán)節(jié)通過(guò)患者自評(píng)或非專業(yè)評(píng)估招募的患者，再經(jīng)過(guò)專業(yè)醫(yī)生評(píng)估篩選后，實(shí)際能滿足數(shù)據(jù)算法模型要求的入組患者很少：“如果未對(duì)入組患者進(jìn)行嚴(yán)格篩選，最終得到的將是一大批噪音數(shù)據(jù)，難以產(chǎn)生有價(jià)值的研究成果。比如，針對(duì)抑郁的數(shù)字療法臨床試驗(yàn)在患者招募環(huán)節(jié)，通常僅10-20%的報(bào)名者符合招募入組要求。從成本而言，篩選是一個(gè)比較高的門檻，但提前過(guò)濾了噪聲，有助于保證數(shù)據(jù)、標(biāo)簽的準(zhǔn)確度。”
劉璇對(duì)此表示，影響數(shù)字療法臨床試驗(yàn)招募難度的取決于幾點(diǎn)。其一是疾病領(lǐng)域。如果患者基數(shù)大，相對(duì)就要容易許多?！氨热缣悄虿?，那患者就太多了，相對(duì)就容易招募。不過(guò)，樣本量要符合計(jì)算的規(guī)則，以及監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)該領(lǐng)域的最小樣本要求?！?/p>
入組患者招募的情況也跟產(chǎn)品管線的商業(yè)化進(jìn)程息息相關(guān)。凝動(dòng)醫(yī)療在2022年2月獲批了第一張醫(yī)療器械二類證。這款結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)的數(shù)字療法主要為恐高癥的心理康復(fù)提供輔助治療的虛擬暴露場(chǎng)景。事實(shí)上，動(dòng)脈網(wǎng)在與其高層交流中了解到其產(chǎn)品管線可以針對(duì)多種特定恐懼心理癥，但恐高癥最先完成臨床試驗(yàn)招募并最終獲批，變相說(shuō)明患者數(shù)量相對(duì)較多，市場(chǎng)前景更為看好。
其二，則是臨床試驗(yàn)招募的成本。事實(shí)上，招募成本與疾病領(lǐng)域同樣關(guān)系密切。常見(jiàn)病患者基數(shù)大，加上數(shù)字療法本身風(fēng)險(xiǎn)不大，相對(duì)容易招募，成本也較小。“臨床試驗(yàn)的招募成本是不能回避的。即便你只是一個(gè)小的初創(chuàng)數(shù)字療法企業(yè)，預(yù)算特別緊張，你仍然需要準(zhǔn)備一筆預(yù)算，至少可以支撐一個(gè)小產(chǎn)品臨床試驗(yàn)的投入?！?/p>
● 各種顯性成本和隱形成本高
數(shù)字療法企業(yè)在注冊(cè)階段需要尋求CRO等專業(yè)機(jī)構(gòu)的幫助。但由于現(xiàn)階段在數(shù)字療法領(lǐng)域有經(jīng)驗(yàn)的CRO機(jī)構(gòu)較少，導(dǎo)致數(shù)字療法臨床試驗(yàn)的顯性成本和隱形成本十分高昂。
首先是顯性成本，即經(jīng)濟(jì)性的問(wèn)題。方秋雪表示，傳統(tǒng)CRO的費(fèi)用與數(shù)字療法初創(chuàng)企業(yè)的預(yù)算之間往往存在巨大的鴻溝：“傳統(tǒng)的CRO公司給數(shù)字療法企業(yè)提供臨床試驗(yàn)的方案和數(shù)字療法產(chǎn)品所需要的方案之間的適配性有些問(wèn)題。他們的報(bào)價(jià)往往都相對(duì)高，沒(méi)有從經(jīng)濟(jì)性身上去考慮數(shù)字療法產(chǎn)品的適配性。你不可能說(shuō)在初期去開(kāi)展一個(gè)超大規(guī)模樣本量的臨床試驗(yàn)，數(shù)字療法企業(yè)是扛不住這個(gè)成本的?！?/p>
這只是冰山一角，看不見(jiàn)的隱形成本則更多。目前，數(shù)字療法臨床試驗(yàn)暫時(shí)沒(méi)有一個(gè)適配其特點(diǎn)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且不少數(shù)字療法企業(yè)自身缺乏相應(yīng)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)。這導(dǎo)致臨床試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)以及效果驗(yàn)證基本依賴于CRO。然而，在這一領(lǐng)域有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的機(jī)構(gòu)本就不多，加上數(shù)字療法產(chǎn)品普遍個(gè)性化的特點(diǎn)，一旦方案設(shè)計(jì)出現(xiàn)問(wèn)題，無(wú)法達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，對(duì)于數(shù)字療法企業(yè)將是一場(chǎng)災(zāi)難。
秦路表示，臨床試驗(yàn)方案的設(shè)計(jì)決定未來(lái)試驗(yàn)出來(lái)的效果：“從設(shè)計(jì)總體的思路方法，比如你是選擇單臂對(duì)照還是安慰劑對(duì)照，是設(shè)盲還是不設(shè)盲；再到設(shè)計(jì)避免或偏倚的措施，比如如何將行為療法同時(shí)可能進(jìn)行的其他訓(xùn)練方式屏蔽，減少可能產(chǎn)生偏移的方式；而且還要符合倫理要求的入組條件?！?/p>
“以多動(dòng)癥為例，它目前的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)是在院內(nèi)以主觀量表的形式來(lái)做的。但是，主觀量表的主觀性實(shí)在太強(qiáng)了。所以，我們和專家在一起討論的過(guò)程中，覺(jué)得還是要用客觀的方式去進(jìn)行評(píng)價(jià)?！?/p>
“方案的前期設(shè)計(jì)得好，結(jié)果才不容易受到質(zhì)疑。如果試驗(yàn)方案設(shè)計(jì)出現(xiàn)問(wèn)題，可能評(píng)審的時(shí)候有一個(gè)專家問(wèn)你一個(gè)問(wèn)題，你無(wú)法解釋，試驗(yàn)就得重新做了。這個(gè)影響就會(huì)非常大了?！彼忉尩?。
此外，較高的脫落率和數(shù)據(jù)質(zhì)量不佳也是數(shù)字療法臨床試驗(yàn)中的一大痛點(diǎn)。宋仙林在交流中表示：“如果依從性不高，便捷性也存在問(wèn)題，用戶使用起來(lái)不是很友好，臨床試驗(yàn)的脫落率就會(huì)比較高。另外，我們發(fā)現(xiàn)數(shù)字療法臨床試驗(yàn)一般需要收集大量數(shù)據(jù)，這些數(shù)據(jù)可能存在質(zhì)量問(wèn)題，例如數(shù)據(jù)丟失、數(shù)據(jù)錯(cuò)誤等。會(huì)對(duì)臨床試驗(yàn)產(chǎn)生不利的影響。”
● 跨行業(yè)占比較大，對(duì)醫(yī)療理解不足
毫無(wú)疑問(wèn)，這些難點(diǎn)在所有臨床試驗(yàn)的領(lǐng)域中或許都或多或少有所體現(xiàn)，但對(duì)于數(shù)字療法行業(yè)如此集中或許還有一個(gè)重要的原因。隨著數(shù)字療法的逐漸走紅，越來(lái)越多之前未有醫(yī)療行業(yè)經(jīng)驗(yàn)的軟件企業(yè)或互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)憑借對(duì)醫(yī)療前景的想象，正積極在數(shù)字療法領(lǐng)域布局。它們可能對(duì)醫(yī)療缺乏足夠清醒的認(rèn)識(shí)，更不要說(shuō)應(yīng)付對(duì)于局內(nèi)人來(lái)說(shuō)同樣如同大考的臨床試驗(yàn)。在動(dòng)脈網(wǎng)以往的交流中，類似的“樂(lè)觀主義者”大有人在。
多年前，秦路同樣從軟件領(lǐng)域“跨”入數(shù)字療法，對(duì)于這種情形深有體會(huì)：“現(xiàn)在數(shù)字療法越來(lái)越火，很多之前沒(méi)有醫(yī)療研發(fā)經(jīng)驗(yàn)的企業(yè)都在進(jìn)入。有些對(duì)醫(yī)療行業(yè)缺乏一些基本概念，會(huì)把數(shù)字療法當(dāng)作一個(gè)單純的軟件。拿我之前見(jiàn)過(guò)的一款數(shù)字療法產(chǎn)品舉例。這款產(chǎn)品取名某種疾病的數(shù)字療法，但其實(shí)產(chǎn)品的主訴是針對(duì)這種疾病引發(fā)的焦慮和抑郁情緒，從產(chǎn)品命名上就已經(jīng)不符合醫(yī)療的標(biāo)準(zhǔn)和要求。此外，后來(lái)我了解它要做的實(shí)際上不是臨床試驗(yàn)，而是產(chǎn)品預(yù)發(fā)布前的用戶體驗(yàn)。所以，他們還是按照軟件的邏輯來(lái)研發(fā)。我個(gè)人覺(jué)得這或許是一個(gè)很大的問(wèn)題?！?/p>
方秋雪曾接觸過(guò)頗多數(shù)字療法初創(chuàng)企業(yè)，她表示，臨床試驗(yàn)需要專業(yè)的團(tuán)隊(duì)和人才，但非醫(yī)療行業(yè)對(duì)于醫(yī)療不夠了解，普遍缺乏專業(yè)的醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)：“臨床試驗(yàn)需要滿足相應(yīng)法規(guī)的要求，并在符合法規(guī)要求的體系下開(kāi)展。但是，我看到很多數(shù)字療法企業(yè)實(shí)際上并沒(méi)有創(chuàng)建符合法規(guī)要求的體系，這會(huì)導(dǎo)致臨床試驗(yàn)不符合注冊(cè)的要求?！?/p>
那么，數(shù)字療法臨床試驗(yàn)有哪些特點(diǎn)？
必須承認(rèn)，與現(xiàn)有傳統(tǒng)醫(yī)療器械相比，數(shù)字療法有其特殊性所在。因此，相對(duì)于藥物和傳統(tǒng)醫(yī)療器械的臨床試驗(yàn)，數(shù)字療法臨床試驗(yàn)也有其特殊的地方。
第一，試驗(yàn)設(shè)計(jì)有明顯的不同。數(shù)字療法的基本載體是以軟件的形式供患者使用，在這種情況下難以做到完全隱藏治療組別。因此，數(shù)字療法目前通常采用開(kāi)放標(biāo)簽或單盲標(biāo)簽的設(shè)計(jì)，而傳統(tǒng)器械和藥物試驗(yàn)通常采用雙盲甚至三盲標(biāo)簽的設(shè)計(jì)。
“藥物的臨床試驗(yàn)可以非常輕松地做盲法。我給你吃一片藥，你不知道它是安慰劑，還是實(shí)際的藥物。但是，數(shù)字療法的內(nèi)容是直接呈現(xiàn)出來(lái)的，無(wú)論是視覺(jué)信息還是聽(tīng)覺(jué)信息，輕易就可以判斷出來(lái)，很難做到盲法。未來(lái)，數(shù)字療法的臨床試驗(yàn)如何實(shí)現(xiàn)盲法其實(shí)也是一個(gè)課題?！鼻芈废騽?dòng)脈網(wǎng)解釋說(shuō)道。
值得一提的是，在國(guó)外的確出現(xiàn)了少數(shù)可與數(shù)字療法進(jìn)行對(duì)照的安慰劑。與傳統(tǒng)藥物試驗(yàn)中使用的安慰劑不同，數(shù)字療法試驗(yàn)的安慰劑與實(shí)際對(duì)照的產(chǎn)品可能有較大的變化。一般而言，這些安慰劑會(huì)去除或者變換用于干預(yù)的主要特征，只留下輔助功能。例如，Pear在Somryst的臨床試驗(yàn)中就使用了名為HealthWatch的安慰劑。它仍然包含了Somryst的一些次要元素，如交互式界面等，但它并不包括失眠的治療效果。此外，Akili和NightWare也曾使用類似的安慰劑。
在試驗(yàn)的類別上，數(shù)字療法臨床試驗(yàn)促進(jìn)了臨床試驗(yàn)的去中心化。方秋雪告訴動(dòng)脈網(wǎng)，數(shù)字療法臨床試驗(yàn)的一個(gè)特點(diǎn)是可以理解為使用數(shù)字化的工具。這使研究人員能夠在評(píng)估患者需求的同時(shí)評(píng)估患者的健康狀況，從而使臨床研究不受地理、傳統(tǒng)隨機(jī)對(duì)照以臨床為中心的局限性，使得成本大大減少。
“傳統(tǒng)的器械藥物的臨床試驗(yàn)很多需要在院內(nèi)進(jìn)行。但數(shù)字療法在數(shù)據(jù)采集和遠(yuǎn)程干預(yù)上都有優(yōu)勢(shì)，很多時(shí)候也不需要實(shí)時(shí)進(jìn)行，在時(shí)間空間上都是相對(duì)比較自由的。此外，它能夠?qū)崿F(xiàn)患者院外療程化的醫(yī)療數(shù)據(jù)的采集。比如，借助可穿戴設(shè)備自動(dòng)采集數(shù)字生物標(biāo)志物。因此，數(shù)字療法的臨床試驗(yàn)其實(shí)可以有效彌補(bǔ)院外數(shù)據(jù)的缺失?！?/p>
第二，治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)可能不同。部分?jǐn)?shù)字療法的治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)通常是基于電子健康記錄及移動(dòng)傳感器采集數(shù)據(jù)等多源數(shù)據(jù)進(jìn)行，傳統(tǒng)器械和藥物試驗(yàn)則通常以生物學(xué)指標(biāo)為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。
“傳統(tǒng)的藥物可以通過(guò)醫(yī)生當(dāng)面監(jiān)督服藥，或者你回院隨訪的時(shí)候通過(guò)查驗(yàn)血液中是否有藥物成分來(lái)判斷患者是否按照要求服藥。但是，數(shù)字療法不可能通過(guò)驗(yàn)血等常規(guī)手段來(lái)確認(rèn)數(shù)字療法的用藥依從性。如果是長(zhǎng)程康復(fù)的數(shù)字療法多在院外實(shí)施，即使醫(yī)生監(jiān)督也很難判斷患者執(zhí)行的好壞。比如，你在做一個(gè)治療訓(xùn)練中是按照要求嚴(yán)格執(zhí)行，還是敷衍了事。這對(duì)最終的結(jié)果是會(huì)有很大的影響。我們需要一些技術(shù)手段來(lái)確保質(zhì)量?！鼻芈废騽?dòng)脈網(wǎng)解釋了這之間的區(qū)別。
目前，開(kāi)發(fā)專門針對(duì)數(shù)字療法臨床指標(biāo)的數(shù)字生物標(biāo)志物的嘗試越來(lái)越多。一個(gè)顯著的趨勢(shì)是，步態(tài)變化開(kāi)始越來(lái)越多地被作為阿爾茨海默癥早期患者的數(shù)字生物標(biāo)志物。過(guò)去很難實(shí)時(shí)獲得步態(tài)變化數(shù)據(jù)，但隨著物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備和人工智能技術(shù)的成熟和普及，行業(yè)已經(jīng)有更多的可能收集更多的數(shù)據(jù)以證明步態(tài)變化作為數(shù)字生物標(biāo)志物的作用。此外，行為、面部表情和眼球運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)等也有可能在未來(lái)作為數(shù)字療法臨床指標(biāo)，類似的情況正在越來(lái)越多地在行業(yè)中出現(xiàn)。
由于需要采集大量準(zhǔn)確可靠的數(shù)據(jù)，李岱表示數(shù)字療法臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)的復(fù)雜性與一般臨床試驗(yàn)也不可同日而語(yǔ)。“數(shù)字療法可能涉及多個(gè)組成部分，比如硬件、傳感器、通信系統(tǒng)等。因此，數(shù)字療法的試驗(yàn)設(shè)計(jì)需要考慮多種因素，包括設(shè)備可靠性、軟件穩(wěn)定性、數(shù)據(jù)的采集和分析等方面。”
“數(shù)字療法臨床試驗(yàn)需要保證隨訪的連續(xù)性，從而滿足對(duì)入組患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和監(jiān)測(cè)的需求，以評(píng)估數(shù)字療法的長(zhǎng)期效果和安全性?！彼a(bǔ)充道。
第三，數(shù)字療法的數(shù)據(jù)采集、存儲(chǔ)和分析方式不同，且對(duì)于數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)需求更高。數(shù)字療法的臨床試驗(yàn)往往需要采集大量的數(shù)據(jù)，包括患者的生物學(xué)數(shù)據(jù)、日常行為數(shù)據(jù)、用戶體驗(yàn)反饋數(shù)據(jù)等。這些數(shù)據(jù)需要通過(guò)云計(jì)算、人工智能等技術(shù)進(jìn)行存儲(chǔ)和分析，以獲得更準(zhǔn)確的結(jié)果。
“數(shù)字療法往往要求患者輸入個(gè)人敏感信息，如手機(jī)號(hào)和健康記錄等。這些數(shù)據(jù)一般會(huì)脫敏后上傳至模型引擎。這就對(duì)數(shù)字療法的數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)提出了更高的要求，需要制定更為嚴(yán)格的數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)措施?！彼蜗闪直硎?。
第四，數(shù)字療法臨床試驗(yàn)還具有可迭代性和個(gè)性化的特點(diǎn)。因此，李岱認(rèn)為，數(shù)字療法臨床試驗(yàn)還需要考慮不同版本、不同人群的使用情況，以逐步完善數(shù)字療法的效果和安全性。