文|動脈網(wǎng)
3月30日，國家藥品監(jiān)督管理局醫(yī)療器械標(biāo)準(zhǔn)管理中心（下文簡稱標(biāo)管中心）發(fā)布了《2023年第一次醫(yī)療器械產(chǎn)品分類界定結(jié)果匯總》。其中，“認知功能障礙評估與治療軟件”及“胰島素計算軟件”兩類符合數(shù)字療法定義的軟件醫(yī)療器械被分類界定為第三類醫(yī)療器械。
這是否意味著這兩類數(shù)字療法的監(jiān)管將趨嚴(yán)格？動脈網(wǎng)對業(yè)內(nèi)專家進行了訪談，對個中原委進行了了解。
被分類界定為三類對數(shù)字療法意味著什么？
眾所周知，根據(jù)不同的安全性和有效性，醫(yī)療器械需要實施分類管理。IMDRF（國際醫(yī)療器械監(jiān)管機構(gòu)論壇）是包括全球各國醫(yī)療器械監(jiān)管機構(gòu)為主導(dǎo)的自愿性的法規(guī)協(xié)調(diào)組織，其中也包括了國家藥品監(jiān)督管理局（下文簡稱NMPA）。
IMDRF根據(jù)風(fēng)險將醫(yī)療器械分為4類：低風(fēng)險的A類，低中風(fēng)險的B類、中高風(fēng)險的C類以及高風(fēng)險的D類。除了照搬IMDRF的四類劃分，也有一些國家和地區(qū)在IMDRF分類的基礎(chǔ)上，根據(jù)國情及不同的目標(biāo)進行相應(yīng)的調(diào)整。
醫(yī)療器械分類管理主要依據(jù)產(chǎn)品風(fēng)險
比如，我國和美國都將醫(yī)療器械分為了3類，不同的是，中高風(fēng)險的醫(yī)療器械在美國被劃入2類，而在我國則劃入了3類。由此也不難看出，單從醫(yī)療器械分類上而言，我國的分類標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格。但相應(yīng)地，這部分醫(yī)療器械由于更為嚴(yán)格的監(jiān)管，在產(chǎn)品上市乃至后續(xù)推廣付出的成本就會更高。
2017年，NMPA發(fā)布了《醫(yī)療器械分類目錄》，用于替換2000年發(fā)布的《醫(yī)療器械分類規(guī)則》，成為了我國制定醫(yī)療器械分類目錄和確定新的醫(yī)療器械管理類別的指導(dǎo)。《分類目錄》將醫(yī)療器械分為三類。
第一類（低風(fēng)險）醫(yī)療器械是通過常規(guī)管理足以保證其安全性、有效性的醫(yī)療器械，目前由市局審批。第二類（中風(fēng)險）是對其安全性、有效性應(yīng)當(dāng)加以控制的醫(yī)療器械，目前由省局審批。第三類（高風(fēng)險）則是植入人體用于支持、維持生命；對人體具有潛在危險，對其安全性、有效性必須嚴(yán)格控制的醫(yī)療器械，目前由國家局審批。
基本而言，《分類目錄》覆蓋了當(dāng)時市面上幾乎所有的醫(yī)療器械。不過，顯而易見的是，任何目錄都不可能覆蓋源源不斷涌現(xiàn)出來的新器械。因此，NMPA也會不定期發(fā)布公告，對《分類目錄》進行調(diào)整。
比如，在2022年3月對《分類目錄》的調(diào)整中，之前一直被劃入二類醫(yī)療器械管理的射頻治療（非消融）設(shè)備中的射頻治療儀、射頻皮膚治療儀類產(chǎn)品就被調(diào)整為三類醫(yī)療器械，并要求相關(guān)企業(yè)在2024年4月1日前根據(jù)新的規(guī)定獲得新的醫(yī)療器械注冊證，否則，將不得生產(chǎn)、進口和銷售。
這一調(diào)整的初衷是對當(dāng)時亂象頻出的“熱瑪吉”醫(yī)美項目進行規(guī)范管理。同時，新規(guī)也使得市場準(zhǔn)入門檻進一步提高，使得光電醫(yī)美行業(yè)加速洗牌。醫(yī)療器械分類調(diào)整的影響由此可見一斑。
不過，即使不定期的調(diào)整，依然無法滿足蓬勃發(fā)展的醫(yī)療器械行業(yè)。研發(fā)中的新產(chǎn)品可能在《分類目錄》中無法找到，又或者在定義及分類上處于模糊狀態(tài)，難以確定分類。這會給產(chǎn)品上市和發(fā)展帶來很大的阻力，甚至危及企業(yè)生死。
對于這種情況，NMPA也設(shè)定了專門的分類界定程序。一旦難以界定當(dāng)前產(chǎn)品的分類，則由NMPA國家局相關(guān)工作組對產(chǎn)品進行分類界定，從而明確產(chǎn)品的分類管理。
動脈網(wǎng)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，自2018年開始，標(biāo)管中心每年都會發(fā)布當(dāng)年的醫(yī)療器械分類界定結(jié)果匯總。近年來發(fā)布頻次愈發(fā)密集，2022年共發(fā)布了三次結(jié)果匯總。
在3月30日發(fā)布的結(jié)果匯總中，赫然出現(xiàn)了“認知功能障礙評估與治療軟件”及“胰島素計算軟件”兩款符合數(shù)字療法定義的軟件醫(yī)療器械，且代表了精神心理和糖尿病管理兩類典型的數(shù)字療法，均被劃分為三類醫(yī)療器械管理。一時間，業(yè)界議論紛紛，認為這或許意味著這兩類軟件未來將會被劃分為三類醫(yī)療器械管理。
由于此前數(shù)字療法在國內(nèi)基本是以二類證獲批，若被劃為三類證則意味著迎來更為嚴(yán)格的監(jiān)管。這對于大多數(shù)處于初創(chuàng)階段的數(shù)字療法企業(yè)而言并不容易。
作為數(shù)字療法專業(yè)CDMO及全流程服務(wù)平臺，芝蘭健康建立了DTx項目評估-綜合設(shè)計及產(chǎn)研開發(fā)-中試轉(zhuǎn)化-注冊臨床-產(chǎn)品注冊-上市后支持-真實世界研究的全流程服務(wù)體系。其注冊法規(guī)負責(zé)人Anny對于注冊事宜非常熟悉，她向動脈網(wǎng)表示：“分類界定程序具有‘一事一議’的特點。每次分類界定評審，均由各類專家組成的分類評審委員會根據(jù)產(chǎn)品實際情況進行分類界定的討論并最終確定分類界定意見。標(biāo)管中心的分類匯總只是將分類界定系統(tǒng)中一段時期內(nèi)由各省和國家給出的分類界定意見進行了匯總，并不是法規(guī)文件。所以，其對于后續(xù)同類產(chǎn)品分類界定雖然有一定參考意義，但并不絕對，也沒有強制效力。此外，分類匯總意見中的產(chǎn)品描述內(nèi)容太少，并不足以判定是否為同類產(chǎn)品?！?/p>
“只有國家藥局發(fā)布的最新版的《分類目錄》，以及相關(guān)的分類界定指南，才是藥監(jiān)機構(gòu)用于器械分類界定的‘金標(biāo)準(zhǔn)’，”她補充道。
動脈網(wǎng)統(tǒng)計了2018年至今的分類界定結(jié)果匯總，以“認知功能”關(guān)鍵詞為例，除了本次的“認知功能障礙評估與治療軟件”外，2022年也曾有一款“認知功能評估與訓(xùn)練軟件”被分類界定為第三類醫(yī)療器械。在更早的2020年，一款“認知功能障礙治療軟件”和一款“大腦生理與認知功能輔助評估系統(tǒng)”則被分類界定為第二類醫(yī)療器械。
同樣在2022年，已經(jīng)有兩款醫(yī)療器械以“認知功能評估與訓(xùn)練軟件”的名義已經(jīng)拿下了第二類醫(yī)療器械注冊證。分類界定“一事一議”的特點由此可見一斑。
對于數(shù)字療法來說，分類界定為三類并沒有想象中那么嚴(yán)重。
為什么這些數(shù)字療法被分類界定為三類？
“產(chǎn)品預(yù)期風(fēng)險是決定醫(yī)療器械被劃分為二類或三類的關(guān)鍵因素。比如，針對疾病種類、病程、目標(biāo)人群是否具有較高風(fēng)險，如危重期病人、急性發(fā)作等。又比如，軟件輸出信息在臨床中的作用。此外，是否包含了人工智能或藥品劑量功能等算法也是第三類醫(yī)療器械的特征點?！盇nny向我們解釋了醫(yī)療器械分類的原則。
根據(jù)匯總結(jié)果，“胰島素計算軟件”的產(chǎn)品描述為“從具備數(shù)據(jù)通訊功能的血糖儀中讀取型糖尿病血糖控制不佳成人患者的血糖數(shù)據(jù)，結(jié)合錄入的個人信息（包括年齡、身高、體重、C肽水平等），基于糖尿病指南/專家共識以及人工智能算法模型，得出使用胰島素的時間和對應(yīng)的胰島素劑型。用于推薦胰島素劑型和劑量調(diào)整，醫(yī)生可參考推薦的胰島素劑量調(diào)整用藥方案”。
其中，“人工智能”和“醫(yī)生可參考推薦的胰島素劑量調(diào)整用藥方案”將該產(chǎn)品利用人工智能進行輔助決策的特點淋漓盡致地展現(xiàn)出來。在《人工智能醫(yī)用軟件產(chǎn)品分類界定指導(dǎo)原則》中明確規(guī)定，用于給出診斷結(jié)論或藥物計算等的醫(yī)用軟件，按照第三類醫(yī)療器械管理。
它的分類編碼則被劃入了21-04，即決策支持軟件類別。在《分類目錄》中，藥物計算軟件和給出臨床診斷治療依據(jù)和/或建議的決策支持軟件也明確規(guī)定按照第三類醫(yī)療器械管理。
而在“認知功能障礙評估與治療軟件”的描述中，也提到了通過對頭顱磁共振圖像數(shù)據(jù)進行分析，得出評估結(jié)果，并提供動態(tài)自適應(yīng)訓(xùn)練治療方案。根據(jù)《分類目錄》，計算機軟件對病變進行自動識別，對病變的性質(zhì)等給出臨床診斷治療依據(jù)和/或建議的決策支持軟件也是按照第三類醫(yī)療器械管理。
此外，本期匯總還有一款“麻醉手術(shù)臨床信息系統(tǒng)”劃為第三類管理。單從名稱來看讓人難以理解，但在產(chǎn)品描述中則出現(xiàn)了“對數(shù)據(jù)進行儲存、記錄、顯示、處理和預(yù)警，并提供風(fēng)險評估算法模型輔助醫(yī)生對患者麻醉的風(fēng)險評估。軟件采用人工智能算法實現(xiàn)系統(tǒng)自動化處理”及“輔助麻醉手術(shù)醫(yī)護人員對患者的風(fēng)險評估”等符合“人工智能+輔助決策”的特性描述。
歷年分類界定匯總中僅有5款21-04決策支持軟件被劃入二類管理
動脈網(wǎng)統(tǒng)計歷年分類界定匯總結(jié)果發(fā)現(xiàn)，一旦產(chǎn)品描述中體現(xiàn)了“人工智能+輔助決策”，基本將會被劃入21-04決策支持軟件。在61款劃為21-04決策支持軟件的產(chǎn)品中，僅有5款風(fēng)險明顯較低的產(chǎn)品按照第二類醫(yī)療器械管理。它們分別是干眼輔助診斷軟件（2018）、視功能檢測軟件（2019）、骨密度計算機輔助檢測軟件（2020-2021）、中醫(yī)舌診體質(zhì)健康狀態(tài)篩查軟件（2020-2021）和帕金森輔助評估軟件（2022）。
此外，Anny表示，“認知功能障礙評估與治療軟件”被劃入第三類管理也有我國對精神心理類器械管理較為嚴(yán)格的原因。
如前所述，分類界定具有“一事一議”的特點，僅對評定產(chǎn)品有強制效力。因此，本次幾款產(chǎn)品被劃為第三類產(chǎn)品管理會對后續(xù)同類產(chǎn)品的分類界定有參考意義，但不能直接作為同類產(chǎn)品分類界定的判定依據(jù)。
“隨著需要分類界定的同一類型器械逐漸變多，監(jiān)管機構(gòu)也會考慮對《分類目錄》做正式的變更，或發(fā)布相應(yīng)的分類界定指南。只有在監(jiān)管機構(gòu)正式發(fā)文明確更改某類醫(yī)療器械的管理類別時，受影響的已獲批產(chǎn)品才需要變更注冊，滿足新的監(jiān)管要求。這之間的過渡期通常都能滿足企業(yè)注冊變更所需的時間的，” Anny向動脈網(wǎng)解釋道。
“如果并未發(fā)文，則這種分類界定匯總信息從合規(guī)角度來說，不會對其他已獲批的同賽道二類證產(chǎn)生任何影響。當(dāng)然，從市場推廣角度而言，如果被劃分為三類證管理的產(chǎn)品最終拿證成功，肯定還是會對同類二類證產(chǎn)品有一些影響，比如在推廣中強調(diào)三類證的權(quán)威性、產(chǎn)品臨床有效性及安全性等?！?/p>
動脈網(wǎng)發(fā)現(xiàn)，通過分類界定被劃入三類證管理的產(chǎn)品，多數(shù)最后都并未實際完成注冊上市。這并不意外，進入分類界定程序的醫(yī)療器械多少不同于已有產(chǎn)品，具有一定創(chuàng)新性。但這種創(chuàng)新是不是能在有效性和安全性上達到醫(yī)療器械的要求，也仍未可知。
此外，無論需要的資金或是時間，三類證的門檻要比二類證高得多，對于原本計劃獲取二類證的初創(chuàng)企業(yè)而言可能不太現(xiàn)實。在這種情況下，很可能對現(xiàn)有產(chǎn)品進行改進，放棄一些高風(fēng)險的功能，從而使得產(chǎn)品能夠更快獲批。
更明確的數(shù)字療法監(jiān)管正在路上
對于醫(yī)療器械這樣的強監(jiān)管領(lǐng)域，任何不確定因素都將會拖慢上市時間。因此，有一個相對完善的分類界定指南將會極大地改善這種情況。以醫(yī)療AI為例，《人工智能醫(yī)用軟件產(chǎn)品分類界定指導(dǎo)原則》的發(fā)布使得人工智能醫(yī)療軟件產(chǎn)品的界定、歸類和監(jiān)管更為明確，也更具操作性，對于行業(yè)中各企業(yè)產(chǎn)品定位、產(chǎn)品注冊策略有了明確的指導(dǎo)意義。
隨后，《人工智能醫(yī)療器械注冊審查指導(dǎo)原則》發(fā)布又事無巨細的描述了人工智能醫(yī)療器械的概念、注冊基本原則、人工智能醫(yī)療器械生存周期過程、技術(shù)考量等部分，給予了注冊企業(yè)明確的規(guī)定與標(biāo)準(zhǔn)。
這使得人工智能醫(yī)療器械在2022年實現(xiàn)了迅速的發(fā)展——當(dāng)年共發(fā)出25張AI三類證，是歷年來AI三類證獲批最多的一年。
對于數(shù)字療法行業(yè)來說，好消息是，相應(yīng)的監(jiān)管細則已在制定過程中。目前，數(shù)字療法醫(yī)療器械分類界定指導(dǎo)原則正在制定中，完成后將明確數(shù)字療法醫(yī)療器械的界定、歸類和監(jiān)管，也將使數(shù)字療法企業(yè)的產(chǎn)品定位、產(chǎn)品注冊更為明晰。