文｜觀察未來(lái)科技 陳根
人們苦電子病歷已久。大多數(shù)人都有過(guò)這樣的就醫(yī)經(jīng)歷：當(dāng)人們?cè)诓煌尼t(yī)院就診時(shí)，醫(yī)生總會(huì)問(wèn)起之前在其他醫(yī)院做過(guò)什么檢查和治療，尷尬的是，往往患者也是一片茫然，即便是知道自己的狀況和病情，也無(wú)法準(zhǔn)確描述。這個(gè)時(shí)候，很多人都會(huì)想，為什么這些早就電子化的信息不能在醫(yī)院之間共享呢？
針對(duì)電子病歷的問(wèn)題，今年兩會(huì)期間，全國(guó)政協(xié)委員許可慰和19位委員聯(lián)名提案：建議全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)院電子病歷。統(tǒng)一電子病歷的提案一出，就引起了廣泛的討論。事實(shí)上，統(tǒng)一電子病歷并不是首次提出了，但問(wèn)題是，這么多年過(guò)去了，為什么醫(yī)院的電子病歷仍未統(tǒng)一？又是什么阻礙了電子病歷的統(tǒng)一？
為什么要統(tǒng)一電子病歷？
電子病歷，就是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)用信息化的手段，將門(mén)診、住院患者的病情、臨床診療和指導(dǎo)干預(yù)過(guò)程，按照統(tǒng)一的規(guī)范和編碼，記錄下來(lái)。電子病歷內(nèi)容包含了患者在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄、醫(yī)師為患者所做的治療記錄以及對(duì)患者的護(hù)理記錄。這種電子化的記錄，是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心。
電子病歷不僅能實(shí)現(xiàn)病歷及診療信息的存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)，還能在一定的規(guī)范下進(jìn)行分享。而統(tǒng)一電子病歷的好處更是不言而喻的。
推行全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，帶來(lái)的最直接的好處就是節(jié)約診療時(shí)間、避免重復(fù)醫(yī)療，這有助于醫(yī)務(wù)人員更好地進(jìn)行疾病診療，還能幫助病人實(shí)現(xiàn)全生命周期的健康管理。而不統(tǒng)一的電子病例往往導(dǎo)致各家醫(yī)院重復(fù)建設(shè)、運(yùn)維成本高，但醫(yī)院間、區(qū)域間共享互認(rèn)難度大。由于電子病歷不互認(rèn)，群眾到不同醫(yī)院就診時(shí)，資料需自帶或重錄，甚至重復(fù)檢查檢驗(yàn)，不僅增加了群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，更阻礙“雙向轉(zhuǎn)診”分級(jí)診療模式落地。
全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)院電子病歷還能夠推動(dòng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。經(jīng)過(guò)患者授權(quán)后，利用這些數(shù)據(jù)就可以開(kāi)展多中心大樣本量的臨床研究，推動(dòng)疾病診療指南制定，推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展。統(tǒng)一病歷數(shù)據(jù)庫(kù)還可以為醫(yī)學(xué)大數(shù)據(jù)分析帶來(lái)更大的潛力，研究人員可以更容易獲得疾病的發(fā)病率、地區(qū)分布等數(shù)據(jù)，有助于作出更精確的研究結(jié)果。
要知道，開(kāi)展本土化的臨床研究往往依賴于高質(zhì)量的患者數(shù)據(jù)，但各自為戰(zhàn)的電子病歷系統(tǒng)制約了多中心、大樣本臨床研究，不僅影響日常科研協(xié)作，還影響公共衛(wèi)生應(yīng)急攻關(guān)。不要低估信息孤島的嚴(yán)重后果——這是橫亙?cè)谖覈?guó)醫(yī)療行業(yè)信息化路上的一堵高墻。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)療體系依然是我國(guó)健康服務(wù)體系的主體，這一領(lǐng)域的數(shù)據(jù)卻沒(méi)有得到充分利用，比如運(yùn)用高質(zhì)量的臨床數(shù)據(jù)開(kāi)展創(chuàng)新藥品或醫(yī)療器械的研發(fā)，推動(dòng)公立醫(yī)院臨床科研成果轉(zhuǎn)化等。
全國(guó)統(tǒng)一的電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，也是遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的基礎(chǔ)設(shè)施之一。有了統(tǒng)一病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，就可能實(shí)現(xiàn)就近做醫(yī)學(xué)檢查，而由異地的醫(yī)療專家進(jìn)行診斷等遠(yuǎn)程醫(yī)療模式。這可能對(duì)緩解醫(yī)療資源失衡有一定的作用。
事實(shí)上，2009年以來(lái)，國(guó)家相關(guān)部委多次出臺(tái)文件促進(jìn)電子病歷的普及。2010年4月，原衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，當(dāng)年12月又發(fā)布了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》，對(duì)電子病歷的定義、基礎(chǔ)功能予以較詳盡的規(guī)定，并在22個(gè)省（區(qū)、市）開(kāi)展電子病歷試點(diǎn)。自此之后，病歷逐步走向數(shù)字化電子化，也走向規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)化，提升了工作效率和信息流轉(zhuǎn)效率，讓患者在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的連續(xù)性診療成為可能。
2018年12月7日，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)管理辦法（試行）及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》?！锻ㄖ芬?，到2019年，所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上；到2020年，所有三級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)4級(jí)以上，二級(jí)醫(yī)院要達(dá)到分級(jí)評(píng)價(jià)3級(jí)以上。評(píng)分3級(jí)要求要實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、住院藥品、門(mén)診藥品、護(hù)理至少兩類醫(yī)療信息，跨部門(mén)進(jìn)行數(shù)據(jù)共享。評(píng)分4級(jí)則要求實(shí)現(xiàn)病人就醫(yī)流程信息在全院范圍內(nèi)安全共享，實(shí)現(xiàn)藥品配伍、相互作用自動(dòng)審核，合理用藥監(jiān)測(cè)等功能。
2020年12月，國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)了《關(guān)于深入推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”“五個(gè)一”服務(wù)行動(dòng)的通知》，要求全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院加快開(kāi)展院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)信息互聯(lián)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，逐步實(shí)現(xiàn)覆蓋省域的信息互認(rèn)。
有“量”難?！百|(zhì)”？
從推行電子病歷到電子病歷共享，政策的努力獲得一定成效。
從現(xiàn)狀來(lái)看，當(dāng)前，在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)，大多數(shù)醫(yī)院，包括縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都對(duì)診療信息進(jìn)行了電子化，病歷、檢查結(jié)果等在本醫(yī)院內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了互通共享。因此，病人的各項(xiàng)檢查結(jié)果作出后，醫(yī)生就可以第一時(shí)間在電腦上看到，而不用像以前那樣要拿到實(shí)體的檢查報(bào)告才能進(jìn)行下一步診療。醫(yī)生也可以看到病人之前在本院的診療信息，從而可以更全面地掌握病史，更好地進(jìn)行診斷。
據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委2022年2月的消息，國(guó)家全面健康信息平臺(tái)基本建成，7000多家二級(jí)以上公立醫(yī)院接入省統(tǒng)籌區(qū)域平臺(tái)，2200多家三級(jí)醫(yī)院初步實(shí)現(xiàn)院內(nèi)信息互通共享。當(dāng)然，這樣的局面還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
現(xiàn)實(shí)是，發(fā)展了近10年后，電子病歷在中國(guó)醫(yī)院雖然有了“量”，卻還遠(yuǎn)遠(yuǎn)談不上“質(zhì)”。數(shù)據(jù)質(zhì)量低、應(yīng)用規(guī)模小、層級(jí)低、進(jìn)展慢、不同省份之間數(shù)據(jù)割裂、安全規(guī)范欠缺等問(wèn)題依然普遍存在。
而如果有全國(guó)統(tǒng)一互聯(lián)互通的電子病歷，醫(yī)生能夠看到病人的病史和過(guò)往的診療情況，會(huì)極大提高診療效率。這也是為什么在全國(guó)兩會(huì)期間，19位委員依然要聯(lián)名提案建議全國(guó)統(tǒng)一電子病歷的原因。
許可慰在今年的提案中指出，可以借鑒香港特區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，以政府為主導(dǎo)，在國(guó)家層面成立全國(guó)統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)建設(shè)機(jī)構(gòu)。目前，香港醫(yī)院管理局（醫(yī)管局）已建成統(tǒng)一的醫(yī)療信息系統(tǒng)，連接醫(yī)管局及其所屬的醫(yī)院、專科診所和政府衛(wèi)生署轄下的診所、非政府健康機(jī)構(gòu)及私立醫(yī)院，所有機(jī)構(gòu)都使用統(tǒng)一的CMS。
當(dāng)然，統(tǒng)一電子病歷也不是今年首次提出了，第十三屆全國(guó)政協(xié)經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任畢井泉于2022年5月也撰文呼吁建立統(tǒng)一的電子病歷系統(tǒng)。畢井泉表示：“現(xiàn)在，到醫(yī)院看過(guò)病的人，都有自己的病歷，但分散在就診過(guò)的各個(gè)醫(yī)院；絕大部分醫(yī)院也都有自己的信息化系統(tǒng)，在本院內(nèi)實(shí)現(xiàn)了電子病歷共享。問(wèn)題是醫(yī)院之間的信息互不聯(lián)通，患者每到一個(gè)醫(yī)院看病，醫(yī)生要從頭問(wèn)起，浪費(fèi)了醫(yī)生時(shí)間，加劇了“看病難”的矛盾，導(dǎo)致很多的藥品浪費(fèi)和重復(fù)檢查檢驗(yàn)，既不方便患者，也浪費(fèi)醫(yī)療資源?！?/p>
2022年12月22日，畢井泉在“北京大學(xué)全球健康發(fā)展論壇2022”上再度就建立全國(guó)統(tǒng)一電子病歷制度發(fā)聲。畢井泉稱，建立全國(guó)統(tǒng)一的居民電子病歷和醫(yī)生電子處方制度是利國(guó)利民的大好事，難點(diǎn)在于破除醫(yī)療機(jī)構(gòu)以藥養(yǎng)醫(yī)的補(bǔ)償機(jī)制，在于理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；建立了統(tǒng)一病歷制度，也就建立起了統(tǒng)一電子處方制度。這項(xiàng)制度，不僅僅方便患者，提高醫(yī)療資源利用效率，而且可以減少醫(yī)生開(kāi)處方差錯(cuò)，對(duì)醫(yī)生是很好的保護(hù)。
但問(wèn)題是，幾乎年年都被提及的統(tǒng)一電子病歷，為什么至今還沒(méi)有實(shí)現(xiàn)？
統(tǒng)一電子病歷還有多遠(yuǎn)？
在人人都知道統(tǒng)一電子病歷的優(yōu)勢(shì)的情況下，為什么統(tǒng)一電子病歷還這么難實(shí)現(xiàn)？電子病歷難統(tǒng)一背后，其實(shí)是兩方面的阻力。
一方面，相關(guān)技術(shù)規(guī)范不夠標(biāo)準(zhǔn)化，很大程度上阻礙了統(tǒng)一電子病歷的建立。二十多年來(lái)，我國(guó)各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的電子病歷等臨床醫(yī)療系統(tǒng)的信息化升級(jí)陸續(xù)啟動(dòng)，但相關(guān)技術(shù)規(guī)范并沒(méi)有實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化，各地信息系統(tǒng)、信息標(biāo)準(zhǔn)不一致，接口各不相同，無(wú)法互聯(lián)互通。
我們都知道，醫(yī)院分為三甲醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院等不同級(jí)別的醫(yī)院。這些醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備水平相差很大。單說(shuō)統(tǒng)一醫(yī)院電子病歷這個(gè)事情，可能都很難實(shí)現(xiàn)。并且，如果患者此前是在鄉(xiāng)鎮(zhèn)小醫(yī)院做的檢查，由于設(shè)備和技術(shù)的落后，大醫(yī)院和小醫(yī)院的檢查就很難做到“互認(rèn)”，只能夠做到小醫(yī)院認(rèn)大醫(yī)院的單方面認(rèn)可。
當(dāng)然，解決技術(shù)規(guī)范問(wèn)題，還需要國(guó)家的資金投入和技術(shù)的支持。以美國(guó)為例，2009年2月17日，奧巴馬簽署了《美國(guó)復(fù)蘇和再投資法案》（ARRA），其中有一個(gè)跟病歷電子化相關(guān)的HITECH法案（《衛(wèi)生信息技術(shù)促進(jìn)經(jīng)濟(jì)和臨床健康法案》）。美國(guó)計(jì)劃投入270億美元，在全美推廣使用醫(yī)療信息技術(shù)。
為了促進(jìn)醫(yī)生和醫(yī)院使用電子病歷系統(tǒng)，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助服務(wù)中心（CMS）還有節(jié)奏地實(shí)施了電子病歷評(píng)價(jià)指標(biāo)，采取“胡蘿卜加大棒”的獎(jiǎng)罰并舉措施，從2015年開(kāi)始，對(duì)于未能真正使用電子病歷系統(tǒng)的醫(yī)院和獨(dú)立執(zhí)業(yè)醫(yī)生，在醫(yī)保支付時(shí)會(huì)進(jìn)行處罰。在相關(guān)的政策出臺(tái)之后，經(jīng)過(guò)7年的努力，美國(guó)醫(yī)院中電子病歷模塊滲透率從12%提升至95%。
另一方面，統(tǒng)一電子病歷還需要面對(duì)各方利益協(xié)調(diào)的難點(diǎn)。其中，對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)，是首要考慮的問(wèn)題。比如，有的大型三甲醫(yī)院認(rèn)為，寫(xiě)在電子病歷里面的診斷治療意見(jiàn)凝結(jié)著大科室、大專家?guī)资甑男难?，隨著大批量的電子病歷跨醫(yī)院共享，產(chǎn)權(quán)就成了難以解決的問(wèn)題。此外，有的醫(yī)院習(xí)慣于靠“大處方”“大輸液”“大檢查”等過(guò)度醫(yī)療創(chuàng)收，未來(lái)一旦要認(rèn)可其他醫(yī)院的電子病歷數(shù)據(jù)，就意味著會(huì)砍掉醫(yī)院一大塊收入。
對(duì)患者個(gè)人隱私的保護(hù)，是另一個(gè)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。醫(yī)療健康信息是每個(gè)人最重要的隱私信息之一。在病歷分散在各醫(yī)院的情況下，每個(gè)醫(yī)院所保存的病人醫(yī)療信息是有限的，即使發(fā)生泄露，也只有一部分信息。而如果建成全國(guó)統(tǒng)一的電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)，一旦發(fā)生數(shù)據(jù)泄露，病人的所有醫(yī)療健康信息都將一覽無(wú)余。
現(xiàn)實(shí)就是，統(tǒng)一電子病歷是必然的，但也面臨著重重阻礙，想要真正實(shí)現(xiàn)電子病歷的統(tǒng)一，就要自上而下形成變革的合力，這樣來(lái)看，我們似乎離統(tǒng)一電子病歷還缺了一點(diǎn)決心。