界面新聞記者 | 張倩楠
界面新聞編輯 | 翟瑞民
日前，職工醫(yī)保個人賬戶改革引起廣泛關(guān)注，“購藥不便”是個人賬戶改革后參保人的主要擔憂之一。對此，2023年2月15日晚，國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（簡稱《通知》），明確各級醫(yī)保部門要采取有效措施，鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)。
《通知》完善了定點零售藥店門診統(tǒng)籌支付政策，明確參保人員憑定點醫(yī)藥機構(gòu)處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。定點零售藥店門診統(tǒng)籌的起付標準、支付比例和最高支付限額等，可執(zhí)行與本統(tǒng)籌地區(qū)定點基層醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)保待遇政策。
充分發(fā)揮零售藥店可及性和便民性
“定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理應(yīng)該說是對門診共濟政策具體措施的強調(diào)和重申?！敝袊t(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所健康與醫(yī)療保障信息研究室主任、副研究員郭珉江向界面新聞介紹。
2021年4月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（簡稱《指導意見》）。其中明確，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。
郭珉江表示，此前《指導意見》早就考慮到了門診用藥可及性的問題。這次國家醫(yī)保局《通知》更加細化了協(xié)議管理、支付政策和配套措施等，應(yīng)該能夠極大地推動各地快速提高定點藥店的接入和服務(wù)。
事實上，已有多地采取行動，擴大職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店。據(jù)“武漢醫(yī)?！?月13日消息，武漢市醫(yī)保局在前期已經(jīng)公布的544家門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)和29家定點零售藥店試點的基礎(chǔ)上，新增138家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、1000家定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌保障范圍。2月15日，又將第三批4065家定點零售藥店納入職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務(wù)試點。
2月10日，四川省南充市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于做好職工基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌定點零售藥店管理有關(guān)工作的通知》。其中提出，為充分發(fā)揮定點零售藥店可及性和便民性的作用，將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統(tǒng)完善、與醫(yī)保系統(tǒng)對接且滿足對所售藥品已實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店納入職工門診統(tǒng)籌保障定點服務(wù)協(xié)議管理范圍。
“定點零售藥店具有數(shù)量多、覆蓋面廣、市場化程度高和服務(wù)靈活等突出特征，也正是由于這些特征，客觀上增加了醫(yī)保監(jiān)管工作難度?！苯髦嗅t(yī)藥大學經(jīng)濟與管理學院教授、南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障中心研究員鄭先平告訴界面新聞。
鄭先平表示，將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，在提升參保人員就醫(yī)購藥的便利性、可及性的同時，發(fā)生欺詐騙保問題的可能性也隨之增加，這將進一步加大醫(yī)保部門的監(jiān)管工作量和工作難度。因此，為確保定點零售藥店規(guī)范經(jīng)營，向參保人員提供高質(zhì)量藥品服務(wù)，醫(yī)保部門將會加強對定點零售藥店的監(jiān)管。
鄭先平介紹，《通知》鼓勵符合條件的定點零售藥店自愿申請開通門診統(tǒng)籌服務(wù)，為參保人員提供用藥的門診統(tǒng)籌保障服務(wù)，且在定點零售藥店所發(fā)生的符合規(guī)定的費用與醫(yī)療機構(gòu)享受同等的報銷待遇，這實際上是在原有個人賬戶藥店使用的基礎(chǔ)上，拓展了門診統(tǒng)籌基金結(jié)算服務(wù)范圍，極大地提升了參保人員購藥的便利性和可及性。
另外，《通知》還對處方外配和“長處方”服務(wù)提出了相應(yīng)要求，這進一步方便了參保人在定點零售藥店接受門診統(tǒng)籌服務(wù)。因此，《通知》下發(fā)后，老百姓“購藥難”的憂慮肯定會有所緩解。
定點藥店能實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算嗎？
但鄭先平也提到，將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理過程中可能出現(xiàn)的最大障礙就是藥店的支持和配合程度。
他表示，雖然從長期來看，將定點零售藥店納入門診統(tǒng)有利于零售藥店擴大服務(wù)對象范圍，增加醫(yī)保目錄范圍內(nèi)藥品銷量，增強藥店的競爭優(yōu)勢；但是，從眼下來看，為了達到申報條件和符合監(jiān)管要求，零售藥店就需要進行調(diào)整適應(yīng)和升級改造，主要包括根據(jù)醫(yī)保目錄和參保群眾需求進行的藥品品類調(diào)整、藥店管理信息系統(tǒng)的升級改造等內(nèi)容，勢必會增加藥店的時間成本和經(jīng)濟成本，從而會影響定點零售藥店主動申報開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的積極性。
此外，一位不愿具名的醫(yī)療保障專家告訴界面新聞，短期內(nèi)，可能會出現(xiàn)門診處方與定點零售藥店信息流傳不暢、定點零售藥店處方藥不齊全等問題，那么群眾就需要“多跑腿”。中國人民大學勞動人事學院副教授王天宇也表示，改革前用個人賬戶在定點藥店購藥比較方便，改革后藥店購藥涉及到門診處方的報銷問題，但是信息系統(tǒng)的建設(shè)可能需要一定的時間。
定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的過程中需要注意什么？鄭先平認為，《通知》要求優(yōu)化定點零售藥店開通門診統(tǒng)籌服務(wù)的申報條件，但這并不意味著降低申報條件和要求。因此，各地在因地制宜制定具體辦法過程中，要嚴格按照《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《通知》要求開展相關(guān)工作，不能放松申報要求“為了納入而納入”，要避免將不符合條件的零售藥店納入到服務(wù)體系中，影響參保人的門診統(tǒng)籌服務(wù)體驗和感受，損害其醫(yī)療保障權(quán)益。
此外，鄭先平表示，要注意納入藥店的合理布局。零售藥店市場化程度較高，相關(guān)經(jīng)營主體在最初藥店選址時，主要考慮附近的人口規(guī)模和流動性，或者選擇患者比較集中的地方，例如醫(yī)院附近。因此，要避免出現(xiàn)一些區(qū)域過于集中，而部分區(qū)域空白的情況，這樣同樣會造成參保人員，尤其是年齡較大、行動能力較差的退休人員的不便，影響其獲得感、幸福感和滿意度。
異地就醫(yī)即時結(jié)算同樣是醫(yī)保制度深化改革的重要內(nèi)容。國家醫(yī)保局資料顯示，目前我國在全面實現(xiàn)住院費用跨省直接結(jié)算的基礎(chǔ)上，已經(jīng)實現(xiàn)全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普通門診費用跨省直接結(jié)算和異地就醫(yī)備案跨省通辦。醫(yī)保改革后，可以在定點零售藥店實現(xiàn)使用統(tǒng)籌基金進行異地就醫(yī)直接結(jié)算嗎？
郭珉江介紹，實際上，從普通門診費用異地就醫(yī)結(jié)算工作開展以來，國家就同步在推進定點醫(yī)院和定點藥店結(jié)算，截止去年底門診費用跨省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)已達8.87萬家，定點零售藥店達22.62萬家，這些開通的藥店都可以用醫(yī)保卡購藥結(jié)算。
他表示，門診共濟政策實施前，普通門診跨省就醫(yī)直接結(jié)算按參保地門診政策、就醫(yī)地目錄進行報銷，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分可實現(xiàn)窗口直接結(jié)算。門診共濟政策落地后，各地在加快將定點藥店醫(yī)藥費用納入統(tǒng)籌支付的同時，也會同步更新相應(yīng)的異地就醫(yī)門診結(jié)算政策和范圍，但需要考慮不同病種、人群的醫(yī)療服務(wù)需求。
鄭先平表示，將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理后，全面實現(xiàn)醫(yī)?？ó惖刭徦幙隙〞蔀楦母锏闹匾獌?nèi)容之一，以更好地滿足參保群眾的醫(yī)療保障需求。不過需要指出的是，相比定點醫(yī)療機構(gòu)，定點零售藥店數(shù)量更多、分布更散，因此，實現(xiàn)異地即時結(jié)算難度也就更大、工作更為復雜、需要的時間更長，這也就意味著全面實現(xiàn)醫(yī)?？ó惖刭徦幍哪繕诵枰L的時間。