文｜動(dòng)脈網(wǎng)
腫瘤的五年生存率是反映一國(guó)腫瘤診治能力的重要指標(biāo)。公開資料可以查到的國(guó)內(nèi)五年生存率約為40.5%（2020年），美國(guó)卻能將此數(shù)字提至70%（2018年）。
為了追趕生存率上的差距，國(guó)家主導(dǎo)的重大腫瘤篩查有條不紊地向前推進(jìn)，各類藥械企業(yè)亦在放療、化療、靶向治療上不斷突破創(chuàng)新，將我國(guó)抗腫瘤治療相關(guān)技術(shù)推至國(guó)際領(lǐng)先水平。
有效防治體系的構(gòu)建必然能夠持續(xù)提升腫瘤患者的生存率，但該體系仍存在尚需不足的部分。
作為每場(chǎng)抗癌行動(dòng)中的絕對(duì)主體，患者的生活質(zhì)量決定了抗腫瘤治療的效果。然而，少有人會(huì)在意患者在手術(shù)與放化療外經(jīng)歷了什么，也難以估計(jì)“癌痛”的出現(xiàn)，會(huì)怎樣改變腫瘤患者的生活。
“不僅要治療腫瘤，更要治療一個(gè)得腫瘤的人”
大多數(shù)人認(rèn)知中的癌痛僅發(fā)生于腫瘤晚期，但《難治性癌痛診斷與治療》一書給出的數(shù)據(jù)顯示，早期腫瘤患者有25%會(huì)發(fā)生癌痛，治療后及穩(wěn)定期的數(shù)字為33%，晚期則能達(dá)到60%-80%。
只要患癌，就有概率發(fā)生癌痛。
對(duì)于癌痛帶來(lái)的痛感，不同腫瘤患者經(jīng)歷的體驗(yàn)各不相同，但共通之處隱藏于每一位患者的言辭之中：這是一種難以忍受的痛。
“爆發(fā)痛簡(jiǎn)直就像生孩子一樣，一天定時(shí)的那個(gè)點(diǎn)就開始痛，痛得哭，痛得叫，痛得要死不活。開始的時(shí)候爆發(fā)痛一天一次，每次就持續(xù)半個(gè)小時(shí)，后來(lái)1個(gè)小時(shí)，再后來(lái)3個(gè)小時(shí)，那真的叫痛不欲生！”
“我現(xiàn)在痛的幾乎無(wú)法行走了，有時(shí)候根本站不起來(lái)，站起來(lái)后又坐不下。睡覺的時(shí)候有時(shí)候一抽搐，就是劇痛。上廁所對(duì)我是嚴(yán)重考驗(yàn)，每次上完，后背疼得讓我直哭?！?/p>
需要注意的是，癌痛在現(xiàn)實(shí)之中并不罕見。相反，2020年中國(guó)新發(fā)腫瘤457萬(wàn)人次，其中的60%-80%曾發(fā)生重度疼痛，經(jīng)歷過(guò)極端痛楚。
上海長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科的王杰軍主任曾在演講中對(duì)癌痛的消極影響作出了全面闡述：“癌痛及其伴隨的惡心、嘔吐、消瘦、情緒障礙會(huì)逐步削弱患者與腫瘤作戰(zhàn)的意志，也會(huì)導(dǎo)致抗腫瘤治療依從性降低。譬如，消瘦會(huì)讓患者治療的耐受性降低，住院時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)增加，進(jìn)而影響后續(xù)的腫瘤治療?！?/p>
“管不好癌痛，我們就不能治好腫瘤?！?/p>
癌痛為何如此難治？
面對(duì)即為棘手的癌痛，WHO早在便已提出三階梯鎮(zhèn)痛治療原則。該方法將止痛藥按非麻醉性、弱麻醉性及麻醉性分為三個(gè)階梯，在使用以非麻醉性止痛藥（第一階梯）為主的基礎(chǔ)上，當(dāng)其不能控制疼痛時(shí)，按順序加用少量弱麻醉性藥（第二階梯）及麻醉性止痛藥（第三階梯）。
從理論上講，嚴(yán)格執(zhí)行三階梯鎮(zhèn)痛治療原則，80%～90%腫瘤患者的疼痛癥狀能夠得以有效緩解甚至完全緩解。但在實(shí)證研究之中，仍有31％～65％的癌痛未能在三階梯鎮(zhèn)痛治療原則的指導(dǎo)下有效控制。畢竟，癌痛病人能自覺遵守醫(yī)囑服用鎮(zhèn)痛藥物的依從率僅為26.14%。
解決癌痛，關(guān)鍵在于解決患者的依從性。
依從性差的因素有很多。對(duì)于藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知、對(duì)于疼痛的錯(cuò)誤認(rèn)知、負(fù)面情緒的錯(cuò)誤影響、提醒監(jiān)督機(jī)制的缺失均有可能導(dǎo)致患者拒絕服用藥物。
打小時(shí)候開始，遇上打針輸液，父母常常鼓勵(lì)我們別怕疼，將疼痛帶來(lái)的哭鬧放在了勇敢的對(duì)立面。那時(shí)受到的教育如此刻苦銘心，以至于當(dāng)年齡漸長(zhǎng)開始承受疾病的侵襲時(shí)，不少患者仍恥于談及疼痛二字。
但面對(duì)癌痛，患者錯(cuò)誤認(rèn)知下的忍耐無(wú)助于遏制疼痛，反倒會(huì)引起心理和情緒行為的變化，甚至損傷感覺神經(jīng)，形成難治性癌痛。
“很多患者沒有把疼痛當(dāng)成一個(gè)疾病，只將其看作一個(gè)癥狀，認(rèn)為忍一忍就好了。但若急性痛變?yōu)槁酝春螅麄€(gè)疼痛的感覺完全不一樣。急性痛對(duì)人是有保護(hù)作用，但慢性痛不但對(duì)人沒有保護(hù)作用，還會(huì)導(dǎo)致下行神經(jīng)的損傷、調(diào)節(jié)機(jī)制的紊亂?！蓖踅苘娭魅胃嬖V動(dòng)脈網(wǎng)。
更為嚴(yán)峻的是醫(yī)患對(duì)于藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織指南，阿片類藥物（包括嗎啡、羥考酮及氫嗎啡酮）可應(yīng)用于中重度癌癥相關(guān)疼痛的一線治療，能夠?yàn)?0%的癌癥相關(guān)嚴(yán)重疼痛患者提供良好的緩解效果，但由于藥物本身于罌粟之間的密切聯(lián)系及其濫用導(dǎo)致的消極社會(huì)影響，不少患者對(duì)于這類藥物存在近乎本能的恐懼。
“這個(gè)止痛藥不能長(zhǎng)期吃，吃久了會(huì)上癮，到時(shí)候想戒掉都難，就像吸毒一樣，現(xiàn)在吃著雖然好受些了，但長(zhǎng)期下去，會(huì)依賴藥物生活。”
“聽人說(shuō)這個(gè)藥副作用很大，還會(huì)使壽命縮短，我自己吃這個(gè)就頭暈，到時(shí)候病還沒治好，倒是先讓這藥把自己身體搞垮了?！?/p>
此外，如何判斷阿片類藥物的使用與否，如何找到阿片類藥物的最佳計(jì)量也是國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員面臨的重大難題，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員對(duì)于阿片類藥物的排斥。
“有一次我讓我媽吃了一顆40毫克的羥烤酮，然后我媽那天把早飯，中飯，晚飯全部都吐出來(lái)了，而且還是噴射式的嘔吐，跑廁所都來(lái)不及，一天都是昏昏沉沉的。后來(lái)我媽再也不敢勸我吃止痛藥了?！?/p>
總的來(lái)說(shuō)，醫(yī)患雙方對(duì)于阿片類藥物的不足認(rèn)知導(dǎo)致了我國(guó)相對(duì)落后的疼痛管理。國(guó)際麻管局在評(píng)價(jià)一個(gè)國(guó)家疼痛管理的好壞是看他們醫(yī)用嗎啡的消耗量，中國(guó)曾在2012年排在第83位，但在2019年已滑至105位。要重整中國(guó)的癌痛管理，需要作出改變的不止于患者。
只有實(shí)現(xiàn)定量的癌痛評(píng)估，才能滿足精準(zhǔn)的癌痛管理
從結(jié)果出發(fā)，提升依從性的解法無(wú)外乎兩種：一是消除普羅大眾對(duì)于阿片類藥物的錯(cuò)誤認(rèn)知，二是找到有效手段對(duì)癌痛進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估與高頻管理。
權(quán)威醫(yī)學(xué)知識(shí)的傳播通常由專家團(tuán)隊(duì)形成共識(shí)、指南，再經(jīng)由面對(duì)面的方式傳遞至患者。但由于腫瘤患者的抗擊離不開其家庭，因此更好的方式是借助互聯(lián)網(wǎng)的力量進(jìn)行傳播面更廣的科普。
國(guó)內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)科普平臺(tái)發(fā)展相對(duì)成熟，騰訊醫(yī)典、百度健康醫(yī)典等互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)打造的平臺(tái)均已借助權(quán)威專家的支持上線的相應(yīng)信息，有效放大了癌痛信息的傳遞范圍。
不少醫(yī)生也在憑借自身的努力幫助更多患者完成癌痛認(rèn)知。譬如，俄克拉荷馬大學(xué)的Azizoddin醫(yī)生研發(fā)了一款名為“STAMP”的晚期癌痛患者阿片類藥物管理APP，以動(dòng)畫視頻、帶有視覺效果的教育文本、自我管理挑戰(zhàn)測(cè)試以及錄音放松練習(xí)等形式，為患者提供疼痛自我管理的藥物和非藥物知識(shí)教學(xué)，并根據(jù)患者的癥狀報(bào)告提供個(gè)性化的指導(dǎo)和建議，盡可能準(zhǔn)確地滿足患者需求。
在這個(gè)過(guò)程中，互聯(lián)網(wǎng)作為載體，既放大了癌痛管理知識(shí)的傳播面，又將局限于醫(yī)院的治療延伸至醫(yī)院之外，讓患者能夠更為直觀更為深度地參與到監(jiān)督、教育之中。
不過(guò)，僅僅是傳播、監(jiān)督并不能起到癌痛管理的效果。畢竟癌痛不能通過(guò)CT、MR等影像信息尋找定量分析的證據(jù)，只能通過(guò)患者借助感官體驗(yàn)進(jìn)行定性主訴，如此得到的結(jié)果往往較為主觀，且存在時(shí)滯。因此，要判斷癌痛不同時(shí)間的癌痛發(fā)作程度的差異性，進(jìn)而給予患者合理的給藥計(jì)量，醫(yī)護(hù)人員必須實(shí)現(xiàn)滿足一定頻次的定量癌痛評(píng)估。
從這個(gè)角度看，癌痛管理與深靜脈血栓（VTE）管理存在相似之處。兩者都需要合理的量表進(jìn)行程度評(píng)估，也都需求智能化的工具進(jìn)行頻次上的補(bǔ)足。依賴于VTE的成熟經(jīng)驗(yàn)，癌痛管理可在院內(nèi)全面智慧化管理的基礎(chǔ)上將院外的評(píng)估綜合起來(lái)。
在王杰軍主任看來(lái)，癌痛數(shù)字療法或能兼顧兩項(xiàng)需求。借助于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、5G等技術(shù)，數(shù)字療法不僅可以滿足癌痛管理需要的院內(nèi)多種評(píng)估要求，還能在院外實(shí)現(xiàn)評(píng)估、監(jiān)督功能，將線上線下、院內(nèi)院外的流程連接起來(lái)，達(dá)成真正意義上的癌痛管理。
“在現(xiàn)評(píng)估對(duì)于疼痛的評(píng)估具有重要意義。通過(guò)對(duì)患者是否具有睡眠障礙、情緒障礙、肢體功能障礙等因素結(jié)合在一起進(jìn)行評(píng)估，形成一個(gè)系統(tǒng)的、多維度綜合判斷，能夠動(dòng)態(tài)判斷治療時(shí)患者的狀況，即使調(diào)整治療方案。同時(shí)，為了要讓患者獲得更好的同質(zhì)化治療，我們也需要這一工具規(guī)范醫(yī)生的治療方案。
再談評(píng)估后的癌痛治療。這是一個(gè)多學(xué)科的聯(lián)動(dòng)行動(dòng)，首先要將癌痛視為慢性病，進(jìn)行長(zhǎng)期的管理治療，其次需要把鎮(zhèn)痛與治痛聯(lián)合起來(lái)管理，針對(duì)不同的情況給予不同的治療手段；最后是要聯(lián)動(dòng)院內(nèi)外，很多病人在醫(yī)院治得很好，一到院外情況急轉(zhuǎn)直下，這需要我們搭建有效的院內(nèi)外管理平臺(tái)，這對(duì)于患者非常重要。”
此外，為了補(bǔ)全癌痛定量評(píng)估這一短板，王杰軍主任開發(fā)了一個(gè)名為BTS6D的智能化疼痛評(píng)估工具。該工具可以在一分半鐘內(nèi)幫助患者評(píng)估出疼痛的強(qiáng)度以及疼痛對(duì)其肢體功能，情緒睡眠等因素產(chǎn)生的影響，緩解癌痛評(píng)估醫(yī)護(hù)資源短缺壓力、補(bǔ)全傳統(tǒng)癌痛評(píng)估“高頻”短板，幫助醫(yī)生確立實(shí)時(shí)有效的診治方案。
一項(xiàng)包含40家醫(yī)院、2000例患者的試驗(yàn)數(shù)據(jù)研究結(jié)果顯示，BTS6D疼痛評(píng)估和傳統(tǒng)的疼痛評(píng)估問(wèn)卷相比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，爆發(fā)痛預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率高達(dá)98.9%，神經(jīng)病理性疼痛診斷準(zhǔn)確率高達(dá)97.7%。此外，BTS在問(wèn)卷填寫時(shí)間、使用方便性、患者偏好度方面有明顯優(yōu)勢(shì)，且統(tǒng)計(jì)學(xué)差異顯著。
6D疼痛評(píng)估工具（BTS）對(duì)比疼痛評(píng)估問(wèn)卷（BPI）用于疼痛評(píng)估的對(duì)比研究（階段總結(jié)）
值得注意的是，倘若賦予疼痛評(píng)估工具更為豐富的數(shù)據(jù)支持，人工智能支持下的算法或許能在癌痛抵達(dá)之前提前預(yù)知發(fā)生時(shí)間。目前已有多項(xiàng)研究指向這一目標(biāo)，未來(lái)，患者或許能在無(wú)需承受任何痛苦的環(huán)境下抗擊腫瘤，更為體面地把腫瘤治療控制下來(lái)。
癌痛管理的規(guī)模實(shí)現(xiàn)需要多方助力
盡管治療癌痛不過(guò)是一個(gè)“評(píng)估+用藥”的過(guò)程，但要讓這一邏輯真正落實(shí)到患者身上，政府、醫(yī)院、醫(yī)生、患者乃至企業(yè)，每一個(gè)主體都需要在自己承擔(dān)的角色中發(fā)揮關(guān)鍵力量。
企業(yè)端是當(dāng)前處于弱勢(shì)位置的一端。癌痛管理背后是一個(gè)極具潛力的市場(chǎng)，但囿于疾病認(rèn)知、技術(shù)限制等困境，愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的入局企業(yè)屈指可數(shù)。
在嗎啡超量后的介入治療方面，國(guó)內(nèi)僅美國(guó)庫(kù)克研發(fā)的超聲腹腔神經(jīng)叢注射針獲得NMPA批準(zhǔn)，可在超聲引導(dǎo)下阻斷腹腔臟器的痛覺神經(jīng)，國(guó)內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手極少。
數(shù)字療法也是如此。疼痛管理雖入局者眾多，海外有Hinge Health、Kaia Health、N1-Headache等十年經(jīng)營(yíng)企業(yè)，國(guó)內(nèi)有新云醫(yī)療、禾普醫(yī)療、疼愛健康等蓬勃發(fā)展。但癌痛的定量與評(píng)估相對(duì)肌肉疼痛、偏頭痛等對(duì)疾病的評(píng)估準(zhǔn)確度要求更高，因而大多企業(yè)望而卻步，沒有進(jìn)行深入研究。
不過(guò)，風(fēng)險(xiǎn)背后亦是機(jī)遇。癌痛存在，癌痛管理的需求便一直存在。伴隨觀念的逐漸轉(zhuǎn)變，必然會(huì)有更多患者參與到科學(xué)支撐的癌痛管理之中。那個(gè)時(shí)候，這一學(xué)科的潛在力量將雖隨時(shí)間釋放出來(lái)。