記者 | 趙孟 張倩楠
編輯 | 翟瑞民
隨著各地新冠病毒感染者數量進入快速增長期,中國醫(yī)療系統(tǒng)正在迎接空前考驗。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到大城市三級醫(yī)院,從發(fā)熱門診到ICU,從一線醫(yī)護人員到醫(yī)院管理者,各級各類醫(yī)療機構正成為迎戰(zhàn)新冠疫情,保障人民群眾生命安全的“主戰(zhàn)場”。
近日,界面新聞聯系30多家大城市醫(yī)院的發(fā)熱門診,大多數處于忙線和無人接聽狀態(tài),只有幾家醫(yī)院接通,工作人員均表示就診人數比平時翻倍。與此同時,防重癥、防死亡已成為當前醫(yī)療機構優(yōu)化調整疫情防控工作的主要方向,各地正在加大力度建設重癥病房、培訓重癥醫(yī)護人員。
值得關注的是,醫(yī)護人員由于職業(yè)暴露,感染風險也最高。保障他們的健康和保證患者的生命安全同等重要,如何盡快建立一套非常時期維持醫(yī)療系統(tǒng)正常運轉的體系,已成當務之急。
發(fā)熱門診大考
12月上旬,北京市每日陽性感染者數量曾以千為單位增加。位于北京市大興區(qū)的仁和醫(yī)院介紹,醫(yī)院發(fā)熱門診現在24小時接診陽性患者,但如果家中備有藥品,則不建議前往發(fā)熱門診治療,如果家中無藥,可以在發(fā)熱門診開藥?!鞍l(fā)熱門診人非常多,每天都需要排很長的隊才能問診?!惫ぷ魅藛T表示。
12月12日下午,在成都市一家三級醫(yī)院的兒童發(fā)熱門診,單是排隊等待核酸報告的人數就有大約三四十人。一位醫(yī)護人員稱,門診接診量比平時明顯增加,但尚能應對過來。界面新聞記者在現場看到,等候區(qū)的位置上,尚有不少空余。
在武漢,湖北省中西結合醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)生表示,如果抗原檢測出陽性,可到發(fā)熱門診就診,但發(fā)熱門診人很多,可能要排幾個小時的隊,近期“這種情況在深夜也不會有所好轉”。長江航運總醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)生則建議,如果來發(fā)熱門診,也只是開一點退燒藥,并無其他治療措施,如無必要,盡量不要前往。
武漢市中醫(yī)醫(yī)院工作人員介紹,醫(yī)院設有發(fā)熱門診,需要持核酸或抗原陽性檢測結果就診,因疫情目前不能聚集,無法打針或住院,只能配藥,“發(fā)熱門診是全封閉狀態(tài),只有陽性病例可以進入,具體配藥方法、收治政策每天都在變,外圍的工作人員并不清楚,只能說醫(yī)院現在確實可以接診。”
南京市中心醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)生稱,如果抗原檢測出陽性,需居家隔離,無法到醫(yī)院治療,如有治療藥物的需求,建議與社區(qū)聯絡?!搬t(yī)院也沒有藥,只能輸液,但也并不是針對新冠的治療,只是緩解癥狀?!痹撛喊l(fā)熱門診工作人員說。
12月14日,國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝在國務院聯防聯控機制新聞發(fā)布會上表示,近一段時期以來,發(fā)熱門診的診療需求增加比較快,供需矛盾比較突出。但是,普通門診和住院的醫(yī)療服務需求增速比較緩慢,現在相應醫(yī)療資源使用率在一個安全可控的區(qū)間。
據國家衛(wèi)健委統(tǒng)計,截至12月14日12點,全國二級以上醫(yī)院開設發(fā)熱門診超過了1.4萬個,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設置發(fā)熱門診或者發(fā)熱診室超過了3.3萬個。
“絕大多數患者到發(fā)熱門診主要是為了開具治療新冠病毒感染相關癥狀的藥品,很多地方也開設了發(fā)熱門診的簡易門診,進一步提高服務效率。據有些地方統(tǒng)計,發(fā)熱門診平均就診時間從最開始的超過4小時已經縮短到40分鐘以內?!苯寡泡x說。
不過,相比大城市,二三線城市和基層醫(yī)療系統(tǒng)面對的情況更加復雜。大約在一周前,四川達州就出現大量人員感染,一些診所醫(yī)生稱,近期前來就診的發(fā)熱、咳嗽類患者是平時3倍以上。一些診所出現患者聚集輸液的情況后,達州市通川區(qū)衛(wèi)健局曾緊急下發(fā)通知,以減少聚集為由,禁止診所為發(fā)熱病人打針和輸液,只能開口服藥物。
對此,多家診所醫(yī)生表示,當地不少診所因為藥物耗盡被迫關停,在當前大量人員被感染的情況下,該規(guī)定明顯不合理。界面新聞獲悉,達州市通川區(qū)衛(wèi)健局后來又下發(fā)通知,目前允許診所視情況給有需要的患者打針。
看到大城市“陽”的人越來越多,劉博感覺得到,一場“大戰(zhàn)”越來越近。作為云南省一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的副院長,他已經1個月沒有休假,此前是清零政策下協(xié)助當地物理防控和做核酸監(jiān)測,如今則是需要應對大面積感染,劃分病區(qū)、采購藥物。
劉博最近注意到,他所在縣的醫(yī)院,感染人數不斷增加,作為最基層的衛(wèi)生院,也已進入“備戰(zhàn)”狀態(tài)。他們最近也在動員群眾接種疫苗,包括對老弱病殘者上門接種。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面對的基本都是農村居民,劉博覺得人們對奧密克戎的認識相對欠缺,一些群眾比較緊張,大量囤藥。這也導致一些有名的中成藥在一周前就斷貨,現在即便出去采購也找不到貨源。
重癥緊急“補課”
隨著感染人數增加,未來醫(yī)療機構的壓力可能會從發(fā)熱門診傳導到重癥科室。界面新聞從多家醫(yī)院獲悉,近期醫(yī)院不斷收到上級轉發(fā)的國家文件,其中一項重要工作是迅速擴充重癥醫(yī)療資源,降低因感染導致的重癥率和病亡率。
國務院應對新冠肺炎聯防聯控機制綜合組12月初曾印發(fā)《做好醫(yī)療資源準備工作方案》(簡稱《工作方案》),從強化發(fā)熱門診設置管理、加強二級醫(yī)院重癥醫(yī)療資源儲備、做好重癥醫(yī)學專業(yè)相關醫(yī)護人員準備、升級改造方艙醫(yī)院等5個方面提出要求,并明確了完成時間?!豆ぷ鞣桨浮饭蠢粘鲚^為明確的重癥應對“路線圖”。
《工作方案》稱,國家衛(wèi)健委將建立醫(yī)療救治資源調度和定期通報制度,適時組織督導檢查,對任務落實不到位、工作進展緩慢的地方進行通報。多位接受界面新聞采訪的醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員表示,硬件方面的準備也許能夠“突擊”完成,但人員緊缺是目前面臨的普遍現狀,要完成《工作方案》的要求挑戰(zhàn)較大。
《工作方案》要求,各地要按照應設盡設、應開盡開的原則,二級以上醫(yī)院均設置發(fā)熱門診,配備充足的醫(yī)療力量。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應設置發(fā)熱門診或者診室。發(fā)熱診室至少配備1名具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師,滿足患者就醫(yī)需要。發(fā)熱門診要24小時開放,未經主管衛(wèi)生健康行政部門批準,不得關閉或停診。
四川省一位縣級醫(yī)院原院長坦言,過去許多二級醫(yī)院的發(fā)熱門診設施都是“應付檢查”,現在突然投入“實戰(zhàn)”,面臨大量就診人員,必然出現人手緊張等情況。成都一家二級醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)生陳宏對界面新聞透露,他所在的醫(yī)院發(fā)熱門診只有3位醫(yī)生,近期了為了保證24小時開放,所有人員幾乎都沒有輪休假,壓力很大。
在重癥應對方面,《工作方案》要求,二級綜合醫(yī)院應當獨立設置重癥醫(yī)學科,二級傳染病、兒童??漆t(yī)院應當設置重癥監(jiān)護病房。對于三級醫(yī)院,則被要求確保綜合ICU監(jiān)護單元可隨時使用,醫(yī)院要按照綜合ICU標準,加快完成綜合ICU監(jiān)護單元建設和升級改造;確保用于感染新冠病毒的各類重癥病人治療的綜合ICU床位數量不少于本院實際開放床位總數的4%。此外,還要求迅速改造其他??艻CU床位,確保需要時,隨時可投入新冠肺炎重癥患者醫(yī)療救治。
三級醫(yī)院還需要儲備一批“可轉換ICU床位”,即選擇適宜的獨立院區(qū)、病房樓,按照感染防控要求,對其內部病房進行改造,配備滿足重癥救治設備使用所需的供氧和用電設施,以及呼吸支持、搶救和監(jiān)護等設備,確保需要時能夠在24小時內轉化為重癥監(jiān)護單元?!翱赊D換ICU”床位數量不少于本院實際開放床位總數的4%。這些工作均被要求在12月30日前完成。
多位三級醫(yī)院的醫(yī)生表示,中國醫(yī)療機構重癥病房建設一直比較滯后,“像急診、重癥、兒科這些高風險、非效益科室,利潤不高,醫(yī)生辛苦,風險又大?!边^去三年,醫(yī)療機構在應對疫情方面的主要工作是協(xié)助物理防控和采集核酸,在醫(yī)療技術進步方面所做的準備工作有限。不過他們都表示,在重壓之下,這些硬件準備工作仍有希望完成,主要的擔憂是醫(yī)護人員配給不足。
按照《工作方案》要求,三級醫(yī)院要迅速擴充重癥醫(yī)學醫(yī)師隊伍。一是提升其他專科ICU醫(yī)師綜合救治能力;二是開展相關專科醫(yī)師重癥醫(yī)學專業(yè)培訓。醫(yī)院要立即組織全體內科、兒科、急診科醫(yī)師,進行系統(tǒng)性綜合ICU專業(yè)培訓,能夠掌握重癥醫(yī)學治療理念,熟練使用呼吸機、持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)設備等開展重要器官功能支持,使其具備重癥醫(yī)學臨床技術能力,成為重癥醫(yī)學醫(yī)師隊伍補充力量。
一位三級醫(yī)院的醫(yī)生告訴界面新聞,重癥救治對專業(yè)技能要求很高。在諸如四川華西醫(yī)院、湖南湘雅醫(yī)院這類知名醫(yī)院,重癥病房一般都必須由重癥醫(yī)學專業(yè)出身的人員負責,但在其他醫(yī)院,即便也是三級醫(yī)院,重癥科室的人員基本都是來自臨床科室。鑒于此,通過短期培訓擴充重癥醫(yī)學隊伍,難度較大。
此外,重癥床位不足一直是中國重癥醫(yī)學面臨的首要難題之一?!豆ぷ鞣桨浮愤€要求,定點醫(yī)院ICU床位數不低于床位總數的10%,平急結合設置的可轉換ICU床位不低于床位總數的10%,確保需要時各類ICU床位可擴展至床位總數的20%。省會城市和發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心作用的中心城市定點醫(yī)院設置獨立的血液透析中心、分娩室、兒科病房,其中血液透析中心配備至少30臺血液透析機。
12月9日,國家衛(wèi)健委醫(yī)政司司長焦雅輝在國務院聯防聯控機制新聞發(fā)布會上介紹,目前,全國重癥醫(yī)學床位總數是13.81萬張,其中三級醫(yī)療機構重癥醫(yī)學床位是10.65萬張。重癥醫(yī)學床位接近10張/10萬人的水平。重癥醫(yī)學醫(yī)師總數是8.05萬人,“可轉換ICU”儲備醫(yī)師為10.6萬人,重癥專業(yè)護士是22萬人,另有“可轉換ICU”護士17.77萬人。
醫(yī)護感染怎么辦
如果說醫(yī)療資源準備工作的壓力主要在醫(yī)院管理者,那么一線醫(yī)護人員面臨的壓力則更為具體——自己陽了怎么辦?多位醫(yī)生均表示,他們從12月初開始,就已經取消了輪休假,“隨叫隨到”,甚至一些醫(yī)生核酸檢測呈陽性也在堅守一線。
陳宏告訴界面新聞,過去該醫(yī)院發(fā)熱門診每天大約接診二三十人,但現在每天放出40個號上午就會被“搶完”,醫(yī)院被迫加號。12月14日,截至下午3時許該院發(fā)熱門診已經接診了60多位患者,是平時數倍。由于只有3名醫(yī)生,一旦有人感染后需要休息,則很難保證24小時不停診。
按照疫情防控“新十條”規(guī)定,目前進入醫(yī)療機構,仍需要提供核酸陰性證明。這意味著,醫(yī)護群體中的感染者將更容易被發(fā)現。多位醫(yī)生反映,在感染人數不斷增多,醫(yī)護人員面臨短缺的當下,該規(guī)定不利于救治工作的順利開展。
“從統(tǒng)計數據上來看,社會面已經不做核酸,對醫(yī)生做核酸已經失去了意義;從救治角度說,就算是陽了也沒有特殊的治療方式?!鼻笆龆夅t(yī)院原院長對這一規(guī)定表達不解。他認為,這一規(guī)定的初衷可能是“讓醫(yī)生最后再陽”,但現實中很難保證醫(yī)生群體比普通民眾的感染率更低,因為他們長時間處于高風險崗位。
“而一旦醫(yī)護人員感染,如果是無癥狀,那么上班還是不上班?”他認為,如果讓陽性醫(yī)護人員居家休息,必然影響醫(yī)院的正常運轉。如果取消對醫(yī)護人員進行核酸檢測,一些無癥狀的感染者則可以繼續(xù)工作。
一位西安的醫(yī)生告訴界面新聞,隨著醫(yī)護人員陽性感染者增多,一些私立醫(yī)院已率先取消對醫(yī)護人員采集核酸的規(guī)定,而公立醫(yī)院主要采取劃分“陽區(qū)”和“陰區(qū)”的做法來避免交叉感染?!瓣栃葬t(yī)生給陽性病人看,陰性醫(yī)生給陰性病人看”,且禁止跨科室流動。但隨著感染人數增加,醫(yī)護人員帶病上崗不僅面臨倫理上的爭議,也存在現實風險,“如果累倒了怎么辦?”
成都一家兒童醫(yī)院的醫(yī)生表示,她所在醫(yī)院也于近日取消了對醫(yī)生的核酸檢測,一位同事發(fā)燒到39度,要求請假被拒絕。她自己也已開始發(fā)燒,不知道請假是否能獲批。她所在的科室,平時一天接診七八個患兒,但12月13日一天就接診了15個。目前醫(yī)護人員都取消輪休,尚且能夠維持運轉,但她擔心未來感染人數增多后發(fā)生擠兌。
此前在12月8日舉行的國務院聯防聯控機制新聞發(fā)布會上,國家衛(wèi)健委醫(yī)療應急司司長郭燕紅介紹,醫(yī)務人員是一個非常特殊的群體,由于崗位特殊,每天會接診大量的患者,因此面臨的感染風險最高,工作也非常繁重,可以說不可避免地要發(fā)生職業(yè)暴露。一旦醫(yī)務人員感染新冠病毒,也應當遵循“新十條”有關的要求。
12月13日,國家衛(wèi)健委新聞發(fā)言人米鋒在新聞發(fā)布會上表示,近日,國家衛(wèi)健委、國務院聯防聯控機制醫(yī)療救治組作出部署,強調要支持醫(yī)療機構加強醫(yī)務人員工作條件保障,合理安排工作任務,做好醫(yī)務人員健康監(jiān)測,落實激勵保障政策等?!搬t(yī)務人員作為提供醫(yī)療服務的中堅力量,守護著人民群眾的生命安全和身體健康。他們默默奉獻,全身心投入日常診療服務;他們義無反顧,當疫情發(fā)生時始終沖在一線救治患者。要進一步加強對醫(yī)務人員的關心關愛,共同營造尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍?!泵卒h表示。
值得注意的是,當前要求患者進入醫(yī)院提供核酸證明,如果患者進入醫(yī)院前為陰性,但出院后發(fā)現陽性,進而可能認為自己是在醫(yī)院被傳染,極易引發(fā)醫(yī)患糾紛。“醫(yī)生最擔心的就是醫(yī)療風險”,前述二級醫(yī)院的原院長表示,如果發(fā)生院感,不僅會追責到醫(yī)生,醫(yī)院的考評也會受到影響。
此前,有醫(yī)生希望將醫(yī)護人員感染新冠納入工傷對待,但有人質疑,在大面積感染的情形下,這一建議恐難實現。
多位醫(yī)生表示,目前藥店已經很難買到相關藥品,很多陽性患者前往發(fā)熱門診是為了開藥,當務之急是解決藥品供應問題。如果藥物供給充分,則可以減輕許多發(fā)熱門診的壓力。同時,消除患者對奧密克戎病毒的恐懼,科學認識病毒也非常重要。
12月14日,國務院聯防聯控機制舉行新聞發(fā)布會,工業(yè)和信息化部消費品工業(yè)司副司長周健介紹,總體看,我國新冠治療藥物產能能夠滿足患者用藥需求。隨著近期患者數量增加,用藥需求激增,部分地區(qū)、部分品種出現了緊缺。要充分發(fā)揮優(yōu)勢,千方百計推動企業(yè)迅速穩(wěn)產達產、擴能擴產,加大重點藥物市場供給,引導合理有序精準投放,努力緩解買藥難問題。
(文中劉博和陳宏為化名)