文|財(cái)健道 吳妮
編輯|楊中旭
制圖 | 吳妮
2015年，時(shí)任北京大學(xué)人民醫(yī)院院長王杉和春雨創(chuàng)始人張銳有過一場跨越互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與公立醫(yī)院的激辯。其中一個(gè)分歧點(diǎn)在于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療如何把控醫(yī)療質(zhì)量。
張銳說，“醫(yī)療質(zhì)量最重要的控制不是我們控制，而是醫(yī)生控制，醫(yī)生簽約以后，由醫(yī)生來做?！?/p>
而王杉表示，醫(yī)療質(zhì)量絕非僅由醫(yī)生控制，而是由高于醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在整體把關(guān)，三甲醫(yī)院里至少有20個(gè)部門在監(jiān)督著行醫(yī)行為，“醫(yī)政、藥政、院內(nèi)感染、控制，就連看兩個(gè)病人之間洗不洗手都有人管?！?/p>
當(dāng)時(shí)來看，這場辯論沒有勝負(fù)，因?yàn)檫€沒有政策提供一個(gè)正確答案。此后，張銳因病驟然離世，留下業(yè)內(nèi)一片唏噓，而關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的準(zhǔn)確定義，業(yè)界仍在探索中。一些頭部企業(yè)逐漸對(duì)醫(yī)療質(zhì)量有了更多責(zé)任意識(shí)，發(fā)現(xiàn)“在基本醫(yī)療領(lǐng)域，有太多利潤不是件好事”。
此時(shí)，監(jiān)管政策也醞釀成熟。6月9日，國家衛(wèi)生健康委辦公廳和國家中醫(yī)藥局辦公室聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療監(jiān)管細(xì)則（試行）的通知》（以下稱《細(xì)則》）。
此次發(fā)布的《細(xì)則》可以說是2018年《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》等三個(gè)文件的詳解版——針對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、人員監(jiān)管、業(yè)務(wù)監(jiān)管、質(zhì)量安全監(jiān)管、監(jiān)管責(zé)任等多個(gè)方面作出了明確規(guī)定。
國家衛(wèi)健委醫(yī)院管理研究所舒婷認(rèn)為，質(zhì)量與安全是醫(yī)療行業(yè)永恒的主題，《細(xì)則》正是從這一角度出發(fā)，每一條要求都緊扣這一主題。
其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任被反復(fù)強(qiáng)調(diào)，《細(xì)則》第六條正面回應(yīng)了2015年的爭論，即“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有專門部門管理互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、藥學(xué)服務(wù)、信息技術(shù)等，建立相應(yīng)的管理制度”。
這對(duì)于本就堅(jiān)守合規(guī)經(jīng)營底線的企業(yè)來說是一個(gè)好消息?！拔矣X得，文件出臺(tái)后，我們從業(yè)者最大的一個(gè)感受是安心了?！焙么蠓蛟诰€創(chuàng)始人兼CEO王航說。
01、質(zhì)量與安全是底線
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的銷售場景大致可以分為醫(yī)療健康服務(wù)與醫(yī)藥電商。
醫(yī)療健康服務(wù)主要包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院服務(wù)和消費(fèi)醫(yī)療健康服務(wù)。其中線上問診是目前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域使用最頻繁、也是發(fā)展最成熟的服務(wù)模式，能提供網(wǎng)上復(fù)診、開電子處方、送藥上門的一條龍服務(wù)，具有效率高、流程少的特點(diǎn)。
但互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)營收的主要?jiǎng)恿σ廊皇轻t(yī)藥電商。2021年年報(bào)顯示，阿里健康的醫(yī)藥自營業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)收入179.11億元，占總營收比例達(dá)87%。京東健康全年收入307億元，其中醫(yī)藥和健康產(chǎn)品銷售為262億元，占比為85.34%。也就是說，賣服務(wù)抵不過賣藥，以藥養(yǎng)醫(yī)依舊。
無論哪一種業(yè)務(wù)，只要涉及到銷售藥品，就有一個(gè)繞不過去的環(huán)節(jié)——開處方。為了提高開處方的效率，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)玩出了新花樣：AI自動(dòng)生成處方、先藥后方等。這些新花樣的背后存在巨大漏洞。
比如，AI自動(dòng)生成處方跳過傳統(tǒng)的處方開具、審核環(huán)節(jié)，把開方直接變成了“賣藥”，嚴(yán)重違反藥品管理制度。
更別提還有先購藥后補(bǔ)方、無方也能購藥等亂象。2019年，人民網(wǎng)曾對(duì)20家醫(yī)藥電商進(jìn)行了處方藥購買實(shí)測，在沒有處方的情況下，用寵物照片充當(dāng)處方竟能成功下單。
處方環(huán)節(jié)的缺失給患者用藥安全埋下了風(fēng)險(xiǎn)隱患。北京大學(xué)藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文表示，“這一環(huán)節(jié)的欠缺將導(dǎo)致患者的治療受到影響，嚴(yán)重的可能導(dǎo)致健康受損，因藥致殘、因藥致病等問題。”
針對(duì)這一系列亂象，《細(xì)則》明確：嚴(yán)禁使用人工智能等自動(dòng)生成處方；嚴(yán)禁在處方開具前向患者提供藥品；嚴(yán)禁以商業(yè)目的統(tǒng)方；嚴(yán)禁以謀取利益為目的轉(zhuǎn)介患者、指定地點(diǎn)購買藥品耗材等。
除此之外，《細(xì)則》還劃定了許多紅線、底線，以保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的質(zhì)量與安全。國家心血管病中心副主任、阜外醫(yī)院副院長趙韡說，《細(xì)則》對(duì)于醫(yī)療安全、患者安全、信息安全、法律安全、經(jīng)濟(jì)安全等都進(jìn)行了明確的要求。通過全方面構(gòu)建安全監(jiān)管體系，保障互聯(lián)網(wǎng)診療工作的順利開展。
為了守護(hù)共同的底線，參與互聯(lián)網(wǎng)診療的各方都有責(zé)任?！都?xì)則》強(qiáng)調(diào)患者有義務(wù)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供真實(shí)的身份證明及基本信息，不得假冒他人就診；醫(yī)師接診前需進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證，確保由本人提供診療服務(wù)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著主體責(zé)任。王航表示，這份文件特別明確了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)師的責(zé)任，就是說出了事，平臺(tái)要擔(dān)責(zé)。
王航稱，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)者在以后的運(yùn)營過程中要時(shí)刻思考這個(gè)問題，想清楚醫(yī)師在平臺(tái)上執(zhí)業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)。為此平臺(tái)要核實(shí)醫(yī)師的身份，提供培訓(xùn)與考核，確保醫(yī)師本人接診等等，以推動(dòng)平臺(tái)運(yùn)營的規(guī)范化，提升自身的管理能力。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)的這一步邁得非常早，在電商行業(yè)這種討論也一直存在，但用了將近10年才出臺(tái)《電商法》。
可以發(fā)現(xiàn)，《細(xì)則》對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量與安全的要求是以實(shí)體醫(yī)院為參照的?！坝幸恍┮蠖际蔷€下醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本要求，比如說公布本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的電子證照等信息、告知患者相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，凡是醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要做這樣的工作?！?中國社科院健康業(yè)發(fā)展研究中心的副主任陳秋霖教授說。
02、回歸“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的身份
《細(xì)則》以實(shí)體醫(yī)院為參照對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)進(jìn)行監(jiān)管的深層用意，是讓互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)回歸“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”的身份。
國家遠(yuǎn)程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)中心主任，中日友好醫(yī)院發(fā)展辦主任盧清君表示，“有些言論認(rèn)為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院沒有規(guī)范和監(jiān)管，這是一種白馬非馬論?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療也是醫(yī)療，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也是醫(yī)院，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的管理必須納入到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理中?！?/p>
當(dāng)然，組織形式不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，回歸的方式也不同?！都?xì)則》提出，取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》并獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，依法承擔(dān)法律責(zé)任；實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱時(shí)，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法承擔(dān)法律責(zé)任?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院合作各方按照合作協(xié)議書依法依規(guī)承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
這寥寥幾句話，引人深思。
盧清君解釋說，“獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院要明確幾個(gè)基本的思想，第一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，第二，開辦互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的投資企業(yè)必須要轉(zhuǎn)換身份，要從原來的企業(yè)法人思維轉(zhuǎn)換成醫(yī)院法人思維，俗話就是從一個(gè)做貿(mào)易的商人變成一個(gè)看病的醫(yī)生。那么，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院需要承擔(dān)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任，不能再沿用企業(yè)的管理模式、審計(jì)邏輯、稅收制度等等。
獨(dú)立設(shè)置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，如果依托的是非營利性的公立醫(yī)院，該互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院也是一個(gè)非營利性機(jī)構(gòu)，這種情況下，企業(yè)不參與股份分紅，需要考慮是否愿意、是否有能力支撐互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的長期運(yùn)營。新建一個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為依托也可以，難點(diǎn)在于充分考慮關(guān)于實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)的各種政策的要求。
實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱時(shí)，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)自建平臺(tái)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合建平臺(tái)，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要承擔(dān)醫(yī)療主體責(zé)任。第三方依照協(xié)議承擔(dān)相關(guān)的法律責(zé)任?！?/p>
總的來說，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入和經(jīng)營的監(jiān)管只會(huì)越來越規(guī)范，越來越公益。企業(yè)更關(guān)注的是，在利好行業(yè)的同時(shí)，對(duì)企業(yè)來說是利好還是利空？
丁香園CEO李天天認(rèn)為，《細(xì)則》的核心要旨是控制行業(yè)亂象和野蠻發(fā)展的可能，所以對(duì)于合規(guī)發(fā)展的在線問診醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)來說，是一種利好。
換句話說，當(dāng)?shù)拙€明確時(shí)，行業(yè)發(fā)展邏輯也將有法可依、有章可循，無論醫(yī)院還是企業(yè)都可以放開大步謀發(fā)展。
盧清君給互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的從業(yè)者指出了一條明路，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是公益性的，但是為醫(yī)療服務(wù)提供的技術(shù)、耗材、資源都是可以商業(yè)化的。所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的商業(yè)模式不應(yīng)該要壟斷醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而是要為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供更好的技術(shù)。
兩年前，王杉在接受《財(cái)健道》采訪時(shí)也提到這一點(diǎn)，“為傳統(tǒng)的醫(yī)療賦能，而不是顛覆傳統(tǒng)醫(yī)療，這就是出路?！?/p>
王杉院長特別看好的一種模式是，用互聯(lián)網(wǎng)打破醫(yī)院圍墻，為實(shí)體醫(yī)院實(shí)現(xiàn)全生命周期全方位全人群的健康管理提供技術(shù)支撐。
（作者系《財(cái)經(jīng)》研究員）
