文|動脈網(wǎng)
心臟瓣膜，是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的明星領(lǐng)域。
主動脈瓣是心臟瓣膜競爭的主戰(zhàn)場，僅TAVR（經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)）賽道就已跑出啟明醫(yī)療、沛嘉醫(yī)療、心通醫(yī)療3家上市企業(yè)。在主動脈瓣市場呈現(xiàn)紅海趨勢的情況下，這3家企業(yè)憑借TAVR產(chǎn)品銷售，實現(xiàn)2021年年收入翻倍。
TAVR三巨頭年度收入情況 來源：三家公司2021年年報
與持續(xù)增長的營收相反，TAVR三巨頭的股價已跌破發(fā)行價。在2021年初，TAVR都還是投資人鐘愛的標的，心通醫(yī)療也順勢上市。然而頭部企業(yè)的表現(xiàn)卻為TAVR市場澆了一盆涼水。
TAVR市場的表現(xiàn)是否達到市場預(yù)期，在TAVR之外，心臟瓣膜領(lǐng)域還有哪些潛力市場值得挖掘，通過分析三巨頭的2021年年報，我們試圖找到一些線索。
TAVR產(chǎn)品陸續(xù)獲批，企業(yè)營收大幅上漲高達兩倍
與許多高端醫(yī)療器械產(chǎn)品不同，國內(nèi)TAVR市場國產(chǎn)領(lǐng)先，2020年進口品牌才進入中國。2020年6月，愛德華科學(xué)第三代TAVR產(chǎn)品Sapien 3瓣膜系統(tǒng)獲批上市，這是我國首款獲批的進口TAVR系統(tǒng)。
我國TAVR市場仍處于導(dǎo)入期，患者接受高價瓣膜治療和醫(yī)生學(xué)習(xí)TAVR手術(shù)操作都需要一定的時間過渡，而且全國可展開TAVR手術(shù)的醫(yī)院和醫(yī)生數(shù)量較少，市場還在慢慢成型。
2021年是我國TAVR產(chǎn)品獲批的元年，多款國產(chǎn)TAVR產(chǎn)品獲藥監(jiān)局批準，推動企業(yè)心臟瓣膜板塊盈利。目前，我國尚無獲批的國產(chǎn)二尖瓣、三尖瓣置換/修復(fù)產(chǎn)品，因此國內(nèi)企業(yè)營收主要來自于其TAVR業(yè)務(wù)。同時，國內(nèi)瓣膜企業(yè)陸續(xù)在海外取證，進入歐盟市場，但海外市場的推廣、銷售受疫情影響暫緩，企業(yè)主要營收仍來自國內(nèi)。
啟明醫(yī)療持續(xù)領(lǐng)先，終端手術(shù)量市場占有率近70%
作為TAVR領(lǐng)域的領(lǐng)軍人，啟明醫(yī)療的TAVR產(chǎn)品VenusA-Valve在2017年4月獲得NMPA的上市許可，是我國首款經(jīng)NMPA批準商業(yè)化的TAVR產(chǎn)品。同時，VenusA-Valve的升級產(chǎn)品VenusA-Plus在2020年11月獲得NMPA的上市許可，是我國首款獲批的可回收TAVR產(chǎn)品，在2021年初開始商業(yè)化。
啟明醫(yī)療在2021年的總收入約為4.15億元，較2020年的收入同比增長50.6%，公司的絕大多數(shù)收益來自VenusA-Valve、VenusA-Plus。兩款TAVR產(chǎn)品的銷售收入為4.05億元，較2020年的銷售收入增加49%，占到啟明醫(yī)療總收入的97.4%。
VenusA-Valve、VenusA-Plus在國內(nèi)市場保持快速增長，全年共計完成手術(shù)約3600例，覆蓋全國360家醫(yī)院或診療中心，終端手術(shù)量市場占有率近70%，相比于2020年超80%的市占率有所下降，這主要是因為同類型產(chǎn)品陸續(xù)獲批。作為參考，2021年我國TAVR手術(shù)量超過6500例。
同時，2021年啟明醫(yī)療的毛利為3.24億元，較2020年同比增長42.7%。但公司的毛利率由2020年的82.3%下降至2021年的78%，這主要是由于TAVR銷售單價下降。在TAVR市場參與者增多的情況下，為擴大公司二代TAVR產(chǎn)品的市場份額，啟明醫(yī)療降低VenusA-Valve產(chǎn)品的單價，因此公司毛利率下降。
在心通醫(yī)療2020年底遞交的招股書里提到，啟明醫(yī)療VenusA-Valve的單價約為24.8萬元，相比之下，心通醫(yī)療VitaFlow單價為19.6萬，杰成醫(yī)療J-Valve單價26萬。心通醫(yī)療TAVR產(chǎn)品雖單價最低，推動了產(chǎn)品的臨床推廣，但也影響了企業(yè)的毛利。作為國內(nèi)首個獲批和臨床證據(jù)最充分的產(chǎn)品，啟明醫(yī)療的VenusA-Valve率先開展價格戰(zhàn)，可能會影響到行業(yè)的定價標準。
啟明醫(yī)療毛利 來源：啟明醫(yī)療2021年年報
此外，啟明醫(yī)療TriGUARD3抗栓塞遠端腦保護裝置在歐洲市場上的銷售額也有所提高，貢獻了938萬元的營收。TAVR手術(shù)可能引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷這一嚴重并發(fā)癥，TriGUARD3可通過覆蓋患者整個升主動脈弓以預(yù)防腦栓塞。這一產(chǎn)品可與啟明醫(yī)療的TAVR產(chǎn)品搭配，提供更完整的主動脈瓣疾病解決方案。
除此之外，啟明醫(yī)療的VenusP-Valve經(jīng)導(dǎo)管人工肺動脈瓣膜置換（TPVR）系統(tǒng)在2022年4月獲得CE MDR認證上市，這是歐盟批準的首款來自中國的瓣膜產(chǎn)品。隨后，VenusP-Valve獲FDA批準，將在美國開展兩例人道主義使用。
VenusP-Valve在臨床使用已有9年，獲NMPA批準進入創(chuàng)新醫(yī)療器械特別審批程序，目前已在全球多個主流國家進入臨床或上市申請階段?；趩⒚麽t(yī)療在歐洲市場的商業(yè)化基礎(chǔ)，預(yù)計VenusP-Valve將在明年貢獻新的營收。
心通醫(yī)療毛利率增長，TAVR產(chǎn)品“以量換價”
2021年初，深耕結(jié)構(gòu)性心臟病器械領(lǐng)域的心通醫(yī)療上市。截至2021年底，心通醫(yī)療的年收入由2020年的1.03億元同比增長93.2%至2021年的2億元。這主要是由公司TAVR產(chǎn)品VitaFlow進一步擴大銷售及VitaFlow Liberty商業(yè)化帶來的收入增長。
心通醫(yī)療自2019年8月起開始在國內(nèi)進行VitaFlow的商業(yè)化，2020年該產(chǎn)品在阿根廷及泰國注冊，并在2021年于阿根廷6家醫(yī)院進行商業(yè)植入。VitaFlow Liberty是公司的第二代TAVR產(chǎn)品，在2021年8月獲得NMPA批準，并于2021年9月開始商業(yè)化。
截至2021年底，中國已有308家醫(yī)院使用VitaFlow和VitaFlow Liberty開展TAVR手術(shù)，其中大部分為一二線城市的三甲醫(yī)院。按市場份額計，心通醫(yī)療在其中超180家醫(yī)院占據(jù)市場領(lǐng)先地位。
值得注意的是，2021年心通醫(yī)療的毛利為1.18億元，2020年的毛利為0.45億元，同比增長161.5%。而2021年的毛利率為59.1%，較2020年的43.7%增長15.4%。
2021年，通過降低成本、擴大銷量，心通醫(yī)療的年度虧損大大降低。但與啟明醫(yī)療、沛嘉醫(yī)療80%左右的毛利率相比，心通醫(yī)療的毛利率仍偏低。盡管其它兩家企業(yè)面對市場競爭，有產(chǎn)品降價的趨勢，但總體幅度并不大，心通醫(yī)療仍需要從量上突破。
在心通醫(yī)療上市之初，采取的是以價取勝的策略，以低于20萬的單價搶占市場份額。公司并不是直接面向醫(yī)院出售產(chǎn)品，而是憑借微創(chuàng)醫(yī)療的銷售體系，通過傳統(tǒng)的代銷模式銷售產(chǎn)品，部分收益流入經(jīng)銷商渠道。據(jù)心通醫(yī)療招股書，VitaFlow出售價約為8萬，而終端價為19.6萬。
VitaFlow平均售價 來源：心通醫(yī)療招股書
截至2021年底，心通醫(yī)療共有25家經(jīng)銷商。心通醫(yī)療的分銷成本由截至2020年底的0.51億增加126.5%至2021年底的1.16億元，這主要是由于公司為推廣VitaFlow、VitaFlow Liberty增加的營銷活動及員工成本。
沛嘉醫(yī)療神經(jīng)介入、瓣膜業(yè)務(wù)兩開花，研發(fā)開支同比增長331.4%
在我國三家心臟瓣膜上市企業(yè)中，沛嘉醫(yī)療是收益增長最快的企業(yè)。截至2021年底，沛嘉醫(yī)療共有收益1.36億，2020年同期為0.38億，同比增長253.2%。同時，公司毛利自2020年度的0.25億，增長至2021年度的0.95億，同比增長279.2%。其中經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療業(yè)務(wù)的毛利率高達82.8%，在市場中具有較大的成本優(yōu)勢。
沛嘉醫(yī)療有心臟瓣膜和神經(jīng)介入兩大業(yè)務(wù)板塊。在2021年，公司經(jīng)導(dǎo)管瓣膜治療業(yè)務(wù)和神經(jīng)介入業(yè)務(wù)的收益分別為0.41億和0.94億人民幣，瓣膜業(yè)務(wù)板塊占比約為30.6%。
截至2021年底，沛嘉醫(yī)療的一代TAVR產(chǎn)品TaurusOne和二代可回收TAVR產(chǎn)品TaurusElite共進入95家醫(yī)院（相當于102家中心）。同時，公司TAVR產(chǎn)品獲批首年的銷售量達到452套。
沛嘉醫(yī)療擁有較強的商業(yè)化能力，一年時間里旗下兩款心臟瓣膜產(chǎn)品獲批、推廣加速。繼第一代TAVR產(chǎn)品TaurusOne在2021年4月獲NMPA批準上市后，二代TAVR產(chǎn)品TaurusElite于2021年6月上市，50天后獲得國家編碼，截至8月28日已送審21省，掛網(wǎng)11省，中標貴州醫(yī)保。公司TAVR業(yè)務(wù)的大部分銷售額來自其二代可回收產(chǎn)品。
同時，沛嘉醫(yī)療的年度虧損大幅降低，2021年為5.74億，2020年同期則為20.68億，同比下降72.2%。而且公司在2021年的虧損主要是由于研發(fā)開支大幅增長，2021年較2020年度的研發(fā)開支同比增長331.4%。
TAVR市場增長尚未達到預(yù)期，市場開拓難度較大
總的來看，我國心臟瓣膜是一個容量大、增長快、滲透率低的市場。在2019年，中國開展了約2400例TAVR手術(shù)，滲透率為0.3%，而同年，國內(nèi)符合資格接受TAVR手術(shù)的患者人數(shù)約為76.7萬人。同在2019年，美國進行了約66800例TAVR手術(shù)，滲透率為23.4%。
受疫情影響，2020年我國TAVR手術(shù)量約為3500例，而2021年則增長至6500多例，實現(xiàn)近乎翻倍的增長。同時，從3家心臟瓣膜上市企業(yè)的年度表現(xiàn)來看，由于企業(yè)市場推廣和商業(yè)化能力較強，TAVR板塊營收可觀，產(chǎn)品獲批后在臨床較快實現(xiàn)應(yīng)用。
從臨床需求來看，TAVR適應(yīng)癥得到拓展，國內(nèi)外指南指出TAVR手術(shù)可用于中低?；颊摺氖袌龈偁幐窬謥砜?，4家國產(chǎn)企業(yè)和2家進口企業(yè)占領(lǐng)我國TAVR市場，但目前尚無占領(lǐng)單一主導(dǎo)地位的參與者。
然而，市場擴容的難題也擺在TAVR企業(yè)面前。盡管三巨頭的TAVR產(chǎn)品應(yīng)用量大幅增長，但仍未達到企業(yè)預(yù)期。如啟明醫(yī)療在2021年全年共計完成手術(shù)約3600例，而公司2021年指引為4000-4500例（4000例保底）。
首先，我國終端醫(yī)院數(shù)量有限，由于TAVR手術(shù)的復(fù)雜性，每年可實施超400例PCI手術(shù)的醫(yī)院才有資格開展手術(shù)。TAVR手術(shù)技術(shù)門檻高，醫(yī)生學(xué)習(xí)周期長，且一場手術(shù)需要醫(yī)院心內(nèi)科、麻醉室、心臟彩超室、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室協(xié)同，目前仍集中在一、二線城市的三甲醫(yī)院。
其次，TAVR術(shù)式價格高昂，在中國市場TAVR尚未納入醫(yī)保。2022年初，上海市醫(yī)保局將TAVR醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付，收費標準為5200元，患者自付比例為10%。一般來說，TAVR手術(shù)費用較高，全套手術(shù)費約為30萬元，耗材部分支出20萬。該政策尚未覆蓋TAVR產(chǎn)品費用，但醫(yī)療服務(wù)費用的下降將推動TAVR手術(shù)進一步普及。
但2022年5月，上海醫(yī)保局又發(fā)布《關(guān)于部分醫(yī)用耗材試行按績效支付的通知》，提出將心臟瓣膜（折疊）耗材試行按績效支付，TAVR耗材按80%的比例納入醫(yī)保支付范圍，且將TAVR手術(shù)后即刻成功率或圍手術(shù)期嚴重并發(fā)癥發(fā)生率納入考核標準，這將推動性能優(yōu)越的TAVR產(chǎn)品率先實現(xiàn)放量。
競爭加劇、價格下調(diào)等問題同樣擺在國內(nèi)TAVR企業(yè)面前。全球TAVR巨頭愛德華科學(xué)把中國作為其海外發(fā)展的重點地區(qū)，自2020年9月至2021年7月，其TAVR產(chǎn)品已在國內(nèi)應(yīng)用超200例。美敦力的第三代TAVR產(chǎn)品Evolut PRO在2021年底獲NMPA批準后，也將逐步開展商業(yè)化植入。
從自研到收購，二尖瓣、三尖瓣成布局重點
在逐漸擁擠的TAVR賽道之外，企業(yè)開始將目光放到二尖瓣、三尖瓣領(lǐng)域，試圖提供更完整的瓣膜疾病解決方案。TAVR三巨頭的產(chǎn)品線同樣向著TAVR之外發(fā)展，這部分的投入占到公司研發(fā)支出的大頭。
全球范圍內(nèi)，主動脈瓣疾病治療領(lǐng)域已較為成熟，但二尖瓣、三尖瓣仍處于起步階段，正在成為國內(nèi)企業(yè)布局的重點。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院主任醫(yī)師葛均波院士認為，未來結(jié)構(gòu)性心臟病市場的主要構(gòu)成來自于二尖瓣和三尖瓣。
啟明醫(yī)療在其強勢的TAVR業(yè)務(wù)之外，通過收購、投資豐富其二尖瓣、三尖瓣板塊。公司在一年內(nèi)收購兩家企業(yè)，與海外企業(yè)共同成立子公司。
2021年12月，啟明醫(yī)療以2.66億美元的價格收購經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣、三尖瓣治療企業(yè)Cardiovalve，該收購在2022年初完成，Cardiovalve正式成為啟明醫(yī)療全資附屬子公司。
Cardiovalve旗下的Cardiovalve系統(tǒng)是一款可同時治療二尖瓣反流和三尖瓣反流的經(jīng)導(dǎo)管介入瓣膜置換產(chǎn)品，在治療二尖瓣反流的適應(yīng)癥上，Cardiovalve系統(tǒng)在2020年曾獲得美國FDA授予的突破性設(shè)備稱號，此前已進入早期可行性研究階段。
同時，2021年10月啟明醫(yī)療與諾誠醫(yī)療簽署協(xié)議，將以最高不超過4.93億元的價格收購諾誠醫(yī)療，獲得其Liwen RF射頻消融系統(tǒng)。該系統(tǒng)是在空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲科劉麗文教授發(fā)明的“Liwen術(shù)式”基礎(chǔ)上研發(fā)而來，針對肥厚型心肌病，采取完全超聲引導(dǎo)，消融針由肋骨間經(jīng)心尖穿刺，由心外膜進入室間隔心肌內(nèi)，從而施行射頻消融的手術(shù)。這是全球首款針對心肌消融的射頻消融設(shè)備。
同在2021年，啟明醫(yī)療參與投資德晉醫(yī)療，該企業(yè)研發(fā)了中國首款經(jīng)心尖介入治療二尖瓣反流的器械MitralStitch、中國首款經(jīng)股靜脈二尖瓣修復(fù)器械DragonFly-M及中國首款經(jīng)股靜脈三尖瓣修復(fù)器械DragonFly-T。
啟明醫(yī)療產(chǎn)品布局 來源：啟明醫(yī)療2021年年報
啟明醫(yī)療已有二尖瓣置換器械Limbus處于探索性臨床準備階段、三尖瓣置換器械處于研發(fā)階段，以上的收購、投資將進一步完善啟明醫(yī)療的產(chǎn)品布局。目前，啟明醫(yī)療已建立起一個結(jié)構(gòu)性心臟病整體解決方案，覆蓋主動脈瓣、肺動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣等心臟瓣膜疾病，和肥厚型心肌病、高血壓腎動脈去交感神經(jīng)消融術(shù)以及其它手術(shù)配套耗材等。
心通醫(yī)療同樣通過注資、合作辦企豐富其業(yè)務(wù)線。2021年11月，心通醫(yī)療決定對4C Medical作出不超2.5千萬美元的追加投資，4C Medical同意向心通醫(yī)療授出其臨床前階段三尖瓣產(chǎn)品于中國內(nèi)地、中國香港、中國澳門及中國臺灣的獨家商業(yè)權(quán)利。
在追加投資完成后，心通醫(yī)療成為4C Medical公司的最大股東，與4C Medical就TMV（經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣）、TTV（經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣）產(chǎn)品展開合作。
而且，心通醫(yī)療參與創(chuàng)辦上海微盾醫(yī)療，該公司總注冊股本為5千萬元，心通醫(yī)療出資1.7千萬，占到上海微盾注冊股本的35%。
而在沛嘉醫(yī)療2021年增長331.4%的研發(fā)開支中，占大頭的是4個BD（商務(wù)拓展）項目支付預(yù)付款及階段性付款，總額為3.14億元，占到總研發(fā)開支的約70%。通過這四個BD項目，沛嘉醫(yī)療分別布局主動脈瓣置換、二尖瓣置換、三尖瓣置換、二尖瓣對合緣增強領(lǐng)域。
2021年沛嘉醫(yī)療4個BD項目 來源：公開信息
其中，沛嘉醫(yī)療獲得Trilogy心臟瓣膜系統(tǒng)在大中華區(qū)的獨家許可，Trilogy是全球首個被批準用于治療嚴重癥狀性主動脈反流或主動脈狹窄的TAVR系統(tǒng)。
主動脈瓣反流是最常見的主動脈瓣疾病之一。據(jù)弗若斯特沙利文，在2020年全球約有2700萬患者患有主動脈瓣反流，而中國約有390萬名患者。但目前我國批準的TAVR產(chǎn)品僅用于主動脈瓣狹窄，針對主動脈瓣反流的治療臨床需求尚未得到滿足。
目前，在三家心臟瓣膜上市企業(yè)中，沛嘉醫(yī)療在瓣膜板塊的產(chǎn)品布局更為全面。在主動脈瓣領(lǐng)域，沛嘉醫(yī)療開發(fā)出四代TAVR產(chǎn)品和非植入沖擊波瓣膜治療系統(tǒng)；在二尖瓣領(lǐng)域，沛嘉醫(yī)療布局TMVR、TMVr、二尖瓣對合緣增強治療領(lǐng)域；在三尖瓣領(lǐng)域，公司同時布局置換和修復(fù)產(chǎn)品。
從TAVR三巨頭的產(chǎn)業(yè)布局可見，對國內(nèi)現(xiàn)有市場格局而言，單一的TAVR產(chǎn)品尚不足以支撐企業(yè)的發(fā)展需求，覆蓋更多瓣膜疾病或是瓣膜手術(shù)并發(fā)癥的解決方案是企業(yè)目前的發(fā)展重點。二尖瓣、三尖瓣產(chǎn)品有望成為TAVR三巨頭未來增長的第二曲線。
參考資料
《沛嘉醫(yī)療：TAVR前瞻產(chǎn)品進度最快 二尖瓣、三尖瓣布局完善 市場競爭格局遠未定論》
《沛嘉醫(yī)療2021年年報》
《心通醫(yī)療2021年年報》
《啟明醫(yī)療2021年年報》