文｜財(cái)健道 張羽岐
編輯｜楊中旭
2020年11月5日，天津聯(lián)采辦現(xiàn)場(chǎng)，時(shí)年48歲的國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格與招標(biāo)采購(gòu)司司長(zhǎng)鐘東波，完成了自己在國(guó)家集采領(lǐng)域的謝幕演出。
接近他的人后來(lái)回憶，“鐘司一臉欣慰”。
在普通人的心中，冠脈支架與“救命”劃等號(hào)。那一天，冠脈支架集采結(jié)果出爐，均價(jià)上萬(wàn)的高值耗材降至700元左右，一石激起千層浪。“救命的支架，原來(lái)可以這么便宜！”在那前后的多輪集采，均沒(méi)有比冠脈支架集采更受關(guān)注。
藥品與耗材虛高，是中國(guó)醫(yī)改數(shù)十年來(lái)的痼疾。2018年12月11日，新成立半年的國(guó)家醫(yī)保局在11個(gè)地區(qū)試水“4+7”帶量采購(gòu)，震動(dòng)資本市場(chǎng)，以藥養(yǎng)醫(yī)的商業(yè)邏輯為之一變。
過(guò)度醫(yī)療中，冠脈支架是首當(dāng)其沖的重災(zāi)區(qū)。2000年，國(guó)內(nèi)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)（PCI）量?jī)H有2萬(wàn)臺(tái)，但到了2019年，PCI手術(shù)已漲至109.8萬(wàn)臺(tái)，增長(zhǎng)約50倍。以2018年為例，全國(guó)醫(yī)?？傊С?.78萬(wàn)億元，僅冠脈支架就占醫(yī)?？傊С龅?%。PCI手術(shù)在國(guó)內(nèi)的過(guò)度增長(zhǎng)，讓業(yè)內(nèi)知名醫(yī)生胡大一十分不安，不得不從最早在國(guó)內(nèi)推廣冠脈支架這項(xiàng)新技術(shù)的“冠脈支架之父”，搖身一變?yōu)榉磳?duì)濫用冠脈支架的先鋒。
冠脈支架集采落幕3周之后，鐘東波轉(zhuǎn)任北京市衛(wèi)健委黨委書記、副主任。其后一年間，杯葛冠脈支架集采成果的對(duì)策也迅速被找到，替代支架的藥物球囊（DCB）用量直線上升，市場(chǎng)規(guī)模從2015年的2690萬(wàn)元（均價(jià)2萬(wàn)元左右）增長(zhǎng)至2020年的14.73億元。盡管從2015年以來(lái)，藥物球囊一直持續(xù)性增長(zhǎng)，但以國(guó)采（2019年）為分水嶺，此后的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)超前5年，據(jù)觀研報(bào)告網(wǎng)預(yù)測(cè)，2025年其市場(chǎng)規(guī)?？蛇_(dá)73.85億元。由此可見，藥物球囊搖身一變，成為香餑餑。
集采只是擠出虛高水分的第一步，如果沒(méi)有更進(jìn)一步的可持續(xù)性機(jī)制安排，冠脈支架集采成果將得而復(fù)失。
2021年11月19日，國(guó)家醫(yī)保局頒布新版《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（2021），自此，DRG付費(fèi)改革開始推向全國(guó)。
從醫(yī)保付費(fèi)角度，所謂DRG，即按病種付費(fèi)。與此前按項(xiàng)目付費(fèi)“上不封頂”不同，按病種付費(fèi)存在著醫(yī)保支付的天花板。以某三甲醫(yī)院1604 臺(tái)PCI手術(shù)為例，因植入支架的數(shù)量和適應(yīng)癥的不同，DRG的價(jià)格也不一樣，約4.3萬(wàn)元-7.2萬(wàn)元。如何能夠最有效的解決患病問(wèn)題，唯有更多采用性價(jià)比高的藥品耗材，方能最大限度地節(jié)省成本，讓醫(yī)院方盈利。如此一來(lái)，醫(yī)生的診療行為或?qū)l(fā)生180度大轉(zhuǎn)彎。
此前在接受《財(cái)健道》采訪時(shí)，鐘東波說(shuō)：“必須打破處方權(quán)拍賣的模式”。
2022年3月，第六批國(guó)家集采已經(jīng)啟動(dòng)。上半場(chǎng)的國(guó)采仍在繼續(xù)，下半場(chǎng)的DRG已向深水區(qū)邁進(jìn)。
深水區(qū)內(nèi)，醫(yī)院和醫(yī)生的不同意見、牢騷不在少數(shù)。臨床醫(yī)生多用“拆解醫(yī)療方案”的辦法，對(duì)沖DRG給他們帶來(lái)的反向影響。在冠脈支架領(lǐng)域，“精準(zhǔn)放支架”的概念開始流行，而多出來(lái)這兩萬(wàn)元費(fèi)用，并未進(jìn)入醫(yī)保序列，也就是說(shuō)，患者仍在被誘導(dǎo)消費(fèi)。
醫(yī)療服務(wù)買賣雙方的博弈，無(wú)時(shí)無(wú)刻不在繼續(xù)。
DRG也在等待它的下半場(chǎng)。
01、70%：支架的“金標(biāo)準(zhǔn)”？
“冠脈支架是否濫用，要看是否遵循了醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)?！?5歲的北大人民醫(yī)院心血管疾病研究所所長(zhǎng)胡大一說(shuō)。
1989年，胡大一引入了中國(guó)第一例冠脈支架介入術(shù)。8年之后，在“雙抗”藥物可以為植入冠脈支架的患者保駕護(hù)航之后，胡大一開始在全國(guó)推廣這項(xiàng)技術(shù)，如今，國(guó)內(nèi)諸多心內(nèi)科主任都接受過(guò)他的指導(dǎo)。
胡大一表示，冠脈支架有兩個(gè)作用：一是對(duì)急性心肌梗死患者，及早植入支架，可挽救患者生命；二是緩解穩(wěn)定性冠心病的心絞痛癥狀。
“但是，它并不能預(yù)防心肌梗死，也不降低死亡率。”
讓胡大一痛心的是，諸多心內(nèi)科醫(yī)生刻意誘導(dǎo)患者，“只要冠脈狹窄程度達(dá)到70%，就告訴患者需要植入支架”。實(shí)際上，冠心病大多不需要、不急于放支架。戒煙、他汀類藥物和阿司匹林可以解決大部分問(wèn)題。
2021年4月底，已經(jīng)意識(shí)到“被過(guò)度醫(yī)療”的一位副司級(jí)退休干部，輾轉(zhuǎn)聯(lián)系到知名心外科醫(yī)生、原廣東高州醫(yī)院院長(zhǎng)鐘煥清，問(wèn)詢植入體內(nèi)的五根支架，能否取出被多放的幾根。鐘煥清答：“支架一旦植入，就無(wú)法取出”。將來(lái)如果病情轉(zhuǎn)重，可以做心外科手術(shù)，“心臟搭橋”。
此前，一家冠脈支架經(jīng)銷商告訴《財(cái)健道》，“（平均）每賣一根支架，我們公司賺三千，醫(yī)生賺三千。”帶金銷售可見一斑，冠脈支架的過(guò)度醫(yī)療由此而起。
在國(guó)家醫(yī)保局發(fā)起冠脈支架帶金銷售殲滅戰(zhàn)之前的10年間，冠心病介入治療（PCI）從23萬(wàn)例增至超過(guò)100萬(wàn)例，市場(chǎng)規(guī)模超過(guò)150億人民幣，占整體高值耗材市場(chǎng)的1/10 。胡大一放眼望去，心外科的患者，有不少被心內(nèi)科截了胡。
此前，醫(yī)療器械行業(yè)利潤(rùn)高，經(jīng)銷商猖獗，醫(yī)生、護(hù)士可以拿到上不封頂?shù)摹盎疑杖搿?，?jù)胡大一醫(yī)生說(shuō)，“心臟冠脈支架這片市場(chǎng)藍(lán)海盤活了一局棋，除了支持生產(chǎn)廠家、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的運(yùn)營(yíng)機(jī)制，還養(yǎng)活了“中間商”這一群體?！?/p>
這一“盛況”，在冠脈支架集采后，大打折扣。前述經(jīng)銷商的利潤(rùn)銳減為“每根支架我們公司賺三十，醫(yī)生賺三十”。
據(jù)行業(yè)媒體報(bào)道，國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司招采處處長(zhǎng)董朝暉算過(guò)一筆賬，以每次PCI手術(shù)平均植入1.5個(gè)支架計(jì)算，一臺(tái)手術(shù)可以節(jié)約1.8萬(wàn)元，在國(guó)家與個(gè)人支付比例6:4的情況下，患者可以節(jié)約近8000元。
2022年2月11日，國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫也在國(guó)新辦舉行的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上說(shuō)，“只有藥品和高值醫(yī)用耗材價(jià)格回歸合理水平，才能使得群眾貨真價(jià)實(shí)的受益?！?/p>
集采3年多來(lái)，中間商基本上被打散，控費(fèi)初見成效，節(jié)約金額超2600億。
02、被“瓜分”的支架
失之東隅，收之桑榆。 冠脈支架集采后，勉強(qiáng)可以替代它的藥物球囊使用量急速上升。
2015年，藥物球囊的市場(chǎng)規(guī)模為0.27億元，到了冠脈支架集采之后的第二年，也就是2020年，其市場(chǎng)規(guī)模已猛漲至14.73億元。以國(guó)采為分水嶺，此后的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)超前5年。觀研報(bào)告網(wǎng)據(jù)此預(yù)測(cè)，2025年其市場(chǎng)規(guī)模可達(dá)73.85億元。
以樂(lè)普醫(yī)療為例，其2021年半年報(bào)顯示，介入無(wú)植入創(chuàng)新產(chǎn)品組合（可降解支架、藥物球囊、切割球囊等）實(shí)現(xiàn)營(yíng)業(yè)收入3.63億元，較去年同期增長(zhǎng)1951.55%。國(guó)家醫(yī)保局副局長(zhǎng)陳金甫在最近的國(guó)務(wù)院政策例行吹風(fēng)會(huì)上說(shuō)：“藥物球囊沒(méi)有納入集采，仍有降價(jià)空間。去年，在江蘇等一些地方開展了藥物球囊的集采，今年要擴(kuò)到全國(guó)，堵住虛高的空間?！?/p>
相比于藥物洗脫支架（DES），單只價(jià)格達(dá)兩萬(wàn)元的藥物球囊價(jià)格更昂貴，價(jià)格約為集采后支架的20倍。最近一兩年來(lái)，不斷有專業(yè)醫(yī)生表示，在對(duì)主支血管或優(yōu)勢(shì)血管使用藥物球囊需要謹(jǐn)慎，球囊擴(kuò)張可能導(dǎo)致血管夾層或撕裂，造成不可逆風(fēng)險(xiǎn)。然而，藥物球囊的市場(chǎng)規(guī)模在冠脈支架集采之后（2020-2021年）增長(zhǎng)迅速，達(dá)56.3%。
事實(shí)再一次證明了，在專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域，沒(méi)有人能與醫(yī)生“掰手腕”。憑借信息不對(duì)稱，醫(yī)生們可以輕而易舉地找到對(duì)策。
同時(shí)，支架價(jià)格過(guò)低，也帶來(lái)了新的問(wèn)題。三明市人大原主任詹積富此前在接受《財(cái)健道》專訪時(shí)曾表示，香港醫(yī)療機(jī)構(gòu)的冠脈支架為人民幣2000多元，是當(dāng)下較為合理的價(jià)格。
集采后，“支架配不齊、長(zhǎng)短不一在醫(yī)院常會(huì)發(fā)生”，某三甲醫(yī)院醫(yī)生如是說(shuō)。此前，天津市醫(yī)藥采購(gòu)中心發(fā)文中稱，集采落地后，“個(gè)別型號(hào)支架出現(xiàn)臨時(shí)性緊缺”。胡大一也說(shuō)，集采將價(jià)格打得極低，廠家利潤(rùn)變成了地板價(jià)格，誰(shuí)愿意生產(chǎn)呢？
對(duì)此，廠家有諸多應(yīng)對(duì)辦法，一根支架的直徑通常在2mm-6mm/壁厚0.1mm-0.2mm之間，植入支架的長(zhǎng)度也因患者臨床癥狀的不同而進(jìn)行“個(gè)性化定制”。
但實(shí)際上，集采之后，一些地區(qū)醫(yī)院醫(yī)生反應(yīng)，“常規(guī)長(zhǎng)度支架儲(chǔ)備相對(duì)充足，但“特殊長(zhǎng)度”（偏大或偏?。┲Ъ艿膬?chǔ)備就不那么充足了?！敝档米⒁獾氖?，儲(chǔ)備不足只是PCI手術(shù)的問(wèn)題之一，醫(yī)生的落腳點(diǎn)更多是如何平衡不足與成本。
胡大一透露，“支架拆解是一個(gè)方法”。如果一個(gè)支架的長(zhǎng)度不足，那么可以將兩個(gè)、甚至三個(gè)支架連接植入，這樣長(zhǎng)度夠了，手術(shù)的價(jià)格也隨著數(shù)量的增加而提高。某平臺(tái)的一些匿名患者寫到，“我一次植入了5個(gè)支架”“我一次植入了7個(gè)支架”，這可以嗎？對(duì)此，胡大一醫(yī)生一直以來(lái)都表示，“很少有人需要放3個(gè)以上的支架”。
利潤(rùn)大幅縮水后，以往“保姆式”的跟臺(tái)服務(wù)也受到考驗(yàn)?！案_(tái)”一般由廠家或者經(jīng)銷商直接派出懂臨床的專業(yè)人士與醫(yī)院保持密切聯(lián)系，這部分的成本并不低，主要在于“跟臺(tái)”包含手術(shù)跟臺(tái)、物流配送、倉(cāng)儲(chǔ)管理、配套工具等。以相對(duì)成熟的“骨科跟臺(tái)”為例，它的跟臺(tái)成本在500元左右，在2021年人工關(guān)節(jié)集采開標(biāo)之后，48家企業(yè)的“跟臺(tái)”服務(wù)報(bào)價(jià)在50元至300元之間，天津康爾諾的人工關(guān)節(jié)報(bào)價(jià)為1788元，跟臺(tái)價(jià)格50元，與以往10倍于此的跟臺(tái)價(jià)格相比，縮水顯而易見。
“在支架手術(shù)中，跟臺(tái)服務(wù)相對(duì)少見，一般只有在相對(duì)不成熟，或者缺乏耗材的醫(yī)院，廠商/經(jīng)銷商才會(huì)提供跟臺(tái)服務(wù)，但由于集采，跟臺(tái)成本壓縮嚴(yán)重，“少見”的跟臺(tái)服務(wù)也受到限制了。”某三甲醫(yī)院醫(yī)生說(shuō)道。
廠商/經(jīng)銷商放手之后，院方或第三方將不得不接過(guò)這部分的擔(dān)子，通算下來(lái)，跟臺(tái)成本或許只是平移，患者這部分的負(fù)擔(dān)也并未減少。
更耐人尋味的是，醫(yī)生們?cè)谡业角蚰疫@一替代品之后，特別是心內(nèi)科主要醫(yī)生和經(jīng)銷商各自的收益從三千銳減為三十之后，支架使用量不減反增。
2021年9月6日，國(guó)家聯(lián)采辦披露，2021年1月至8月，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共使用中選冠脈支架110萬(wàn)個(gè)，相比集采前2020年同期數(shù)量（71萬(wàn)個(gè)）增長(zhǎng)54%，使用總量也超過(guò)全國(guó)全年協(xié)議采購(gòu)量（107萬(wàn)個(gè)）。
這背后發(fā)生了什么？
03、“拆解”DRG
集采之后，冠脈支架采購(gòu)數(shù)量不減反增，除了“拆解支架”這一原因，還與DRG入局后的激勵(lì)相關(guān)。
2019年5月，國(guó)家醫(yī)保局正式啟動(dòng)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)工作；6月，確定北京、天津、上海等全國(guó)30個(gè)城市為按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）國(guó)家試點(diǎn)城市；10月16日，頒布了《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》兩個(gè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)；2021年11月，也就是冠脈支架集采一年后，國(guó)家醫(yī)保局頒布新版《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP 支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》（2021），DRG付費(fèi)的新一輪變革以此為開端，推向全國(guó)。
以某三甲醫(yī)院心內(nèi)科為例，一位具有循環(huán)系統(tǒng)疾病的冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者在進(jìn)行PCI治療中，有三種DRG付費(fèi)方式可選（FM11、FM13、FM15），價(jià)格在5.6萬(wàn)元—6.3萬(wàn)元，費(fèi)用占比從高到低依次是材料費(fèi)、手術(shù)治療費(fèi)、藥品費(fèi)，而從DRG付費(fèi)模型來(lái)看，PCI術(shù)中冠脈支架的植入個(gè)數(shù)、單次住院行PCI術(shù)的次數(shù)、是否規(guī)范操作或進(jìn)行其他操作將影響付費(fèi)結(jié)構(gòu)及付費(fèi)金額。
DRG模式下，單病種付費(fèi)封頂，結(jié)余歸醫(yī)院。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，冠脈支架介入手術(shù)的價(jià)格，系參考之前三年均價(jià)，加權(quán)計(jì)算而來(lái)，總價(jià)近乎維持不變?！叭绻刂坪贸杀?，醫(yī)院利潤(rùn)不減反增”。某三甲醫(yī)院管理層告訴《財(cái)健道》。
但是，這部分利潤(rùn)，進(jìn)入了醫(yī)院的賬本，卻較少流入醫(yī)生的口袋。也就是說(shuō)，醫(yī)生之前因冠脈支架產(chǎn)生的灰色收入，并未得到“合法化補(bǔ)償”。多位三甲醫(yī)院醫(yī)生表示，相對(duì)于50萬(wàn)的灰色收入，他們更愿意接受30萬(wàn)的合法收入，畢竟，前者讓人心驚肉跳，后者讓人睡得著安穩(wěn)覺。
中國(guó)醫(yī)改進(jìn)程中，業(yè)界公認(rèn)，因醫(yī)生診療費(fèi)用受到嚴(yán)格管制，被大幅壓低，以藥養(yǎng)醫(yī)成為醫(yī)生維系較高收入的唯一選擇。問(wèn)題是，后者被打掉，前者的提升還在路上。
掌握專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生，憑借與患者/大眾之間的信息差，再度祭出拆解術(shù)：精準(zhǔn)放支架。
近年來(lái)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)概念泛起，在冠脈支架介入術(shù)中，“醫(yī)生賺不到支架的錢，但評(píng)估值錢。”胡大一說(shuō)。
既然患者喜歡精準(zhǔn)，那么，準(zhǔn)確無(wú)誤地考量血管如何狹窄、血流比例如何，支架植入的位置，是否要與血流壁緊密結(jié)合，都是評(píng)估能夠做到的。市面上，以人工智能為基礎(chǔ)的FFR（血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)）公司也在興起。在臨床上，導(dǎo)絲壓力測(cè)量FFR也一直是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，一次FFR檢查2萬(wàn)元、一次血管超聲2萬(wàn)元，或者其他的幾萬(wàn)元的設(shè)備檢查，幾次下來(lái)，就未必是2萬(wàn)元的幾倍了。
醫(yī)保并不會(huì)報(bào)銷，“但你做了患者并不會(huì)埋怨你，反而會(huì)感謝你，何樂(lè)而不為？”胡大一的“徒子徒孫”遍布全國(guó)，這些門道，他自然門兒清。
一個(gè)事實(shí)明擺著，醫(yī)?；痣m被大幅節(jié)省，但患者的負(fù)擔(dān)并未減輕。
冠脈支架病種的醫(yī)保付費(fèi)并未減少，醫(yī)生尚且如此，在一些醫(yī)保付費(fèi)大幅減少的病種上，醫(yī)生們的拆解術(shù)就更是“必然”。據(jù)《財(cái)健道》了解，一項(xiàng)重癥治療方案的當(dāng)期成本，包括人力、檢查、藥品耗材等，為1.2萬(wàn)元，DRG只涵蓋了1.1萬(wàn)元，科室凈虧1000元。醫(yī)生們的對(duì)策是：在符合診療指南、不影響治療效果的前提下，將本該一次性完成治療的方案，拆解為隔周給藥的方案，雖然患者住院次數(shù)增多且不方便，但DRG付費(fèi)因此上升為2.2萬(wàn)元，而科室成本不變，從凈虧1000元變?yōu)閮糍?萬(wàn)元。
這家科室負(fù)責(zé)人表示：如果DRG能夠更合理地定價(jià)，比如1.25萬(wàn)元，每次診療科室只賺500元，醫(yī)生們也不會(huì)拆解治療方案。
但在當(dāng)下，當(dāng)科室負(fù)責(zé)人就此質(zhì)疑時(shí)，DRG制定方答復(fù)道：“請(qǐng)醫(yī)院院長(zhǎng)調(diào)配”。
“如果我們?nèi)フ以洪L(zhǎng)，要求補(bǔ)償，院長(zhǎng)的辦法就只能是拆東墻補(bǔ)西墻，被拆了東墻的科室又會(huì)反彈，這不是人為制造科室矛盾嗎？”這位科室負(fù)責(zé)人說(shuō)。
另一位權(quán)威醫(yī)生表示，DRG是一件好事，但政府、醫(yī)院、患方、醫(yī)務(wù)勞動(dòng)者，需要相互讓利，相互理解，才能長(zhǎng)久和共生，單純指責(zé)任何一方，或者以犧牲某一方的利益為代價(jià)的醫(yī)改措施，都不能持久存在和落實(shí)。
04、DRG改革邁入深水區(qū)
在接受《財(cái)健道》采訪時(shí)，胡大一表示，盡管集采打掉了經(jīng)銷商，但并沒(méi)有改變醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)機(jī)制，上有政策，下有對(duì)策依然奏效。一是沒(méi)有解決誰(shuí)養(yǎng)公立醫(yī)院，以及如何養(yǎng)公立醫(yī)院的問(wèn)題；二是醫(yī)生、護(hù)士工資、績(jī)效配比仍不平衡，成為過(guò)度醫(yī)療的推手?！凹傻拇_保住了國(guó)家醫(yī)保的錢袋子，打掉了不必要的泡沫，但并未從根本上使患者獲得實(shí)惠?！?/p>
當(dāng)改革邁進(jìn)深水區(qū)，阻力與光亮并存。從DRG政策支持者和一線醫(yī)生對(duì)話中，依稀能聞到“火藥”的味道。
遠(yuǎn)毅資本董事總經(jīng)理唐軼男是DRG政策的支持者。她認(rèn)為，醫(yī)院績(jī)效分配是一個(gè)極其復(fù)雜且專業(yè)的工作，基本工資與獎(jiǎng)金的分配邏輯，在DRG后需要根據(jù)不同科室和病種的臨床特點(diǎn)進(jìn)行重構(gòu)，這個(gè)過(guò)程會(huì)需要一定的時(shí)間。在過(guò)渡期內(nèi)，結(jié)余留用的效果可能不會(huì)馬上體現(xiàn)在醫(yī)院職工的收入上。但以冠脈支架為例，集采后，在DRG試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)院，做這個(gè)手術(shù)還是很賺錢的。
目前來(lái)看，對(duì)冠脈支架植入來(lái)說(shuō)，北京地區(qū)6萬(wàn)元的病組定價(jià)覆蓋成本綽綽有余。對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)，會(huì)傾向于選擇性價(jià)比高的產(chǎn)品，結(jié)余部分就可以發(fā)放給醫(yī)生，或者投入到學(xué)科建設(shè)中。
接近醫(yī)保政策制定的人士告訴《財(cái)健道》，在未來(lái)3年，國(guó)家醫(yī)保局為了持續(xù)推廣DRG，病種定價(jià)仍會(huì)給醫(yī)院比較充足的空間，不會(huì)縮減太多。但3年以后，藥品耗材成本進(jìn)一步下滑、醫(yī)院內(nèi)部的成本核算和分配關(guān)系形成一條清晰的脈絡(luò)后，冠脈支架病種醫(yī)保付費(fèi)進(jìn)一步降低是大概率事件。
但某地區(qū)三甲醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師劉浩卻不這么認(rèn)為，無(wú)論是集采，還是DRG的對(duì)應(yīng)都是醫(yī)保、醫(yī)院，而員工績(jī)效并不在這套系統(tǒng)之下。無(wú)論是集采還是DRG，都是醫(yī)保制度的改革。根本目的是解決醫(yī)保基金穿底的問(wèn)題，醫(yī)院的薪酬改革、治療方案都要跟著醫(yī)保的錢袋子走，而不是與醫(yī)學(xué)治療指南、專家共識(shí)匹配。讓一個(gè)醫(yī)生一手拿聽診器、一手拿算盤，是醫(yī)生們最反感的事情。
王洋醫(yī)生說(shuō)，大部分醫(yī)院人員的薪酬占比目前不足醫(yī)院總支出的30%，與目標(biāo)的60%相差甚遠(yuǎn)。此外，現(xiàn)在只是試點(diǎn)階段，試點(diǎn)結(jié)束后仍會(huì)暴露諸多問(wèn)題，待解決不止于此。
胡大一認(rèn)為，集采、DRG是雙刃劍，如果想真正地惠及醫(yī)生、惠及患者還需要更多的配套措施，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能是醫(yī)生唯一的出路”。
DRG可以預(yù)見的未來(lái)，唐軼男說(shuō)，醫(yī)保本身定位就很明確，“保基本、廣覆蓋”，高端醫(yī)療需求和創(chuàng)新產(chǎn)品會(huì)逐步被擠出，為商保市場(chǎng)的成長(zhǎng)帶來(lái)新的動(dòng)力。
同時(shí)，效率高，成本低的醫(yī)院會(huì)凸顯其競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，這些就要看醫(yī)院“CEO”的能力了。
甚至說(shuō)，因?yàn)獒t(yī)院有主動(dòng)控制成本的動(dòng)力，當(dāng)DRG 發(fā)展到一定階段后，就不需要政府集采了。特別對(duì)于有自主砍價(jià)能力的大醫(yī)院，有可能會(huì)在耗材和藥品的采購(gòu)上和廠商進(jìn)行二次議價(jià)。
集采、DRG正在拆解冠脈支架，試圖從根本改變中國(guó)醫(yī)療未解之難題，只是多米諾骨牌推到哪一步，還猶未可知。
1984年，飽受過(guò)度醫(yī)療之苦的美國(guó)正式施行DRG。5年后，大批醫(yī)院倒閉，也有大批醫(yī)院加速發(fā)展，中國(guó)又會(huì)如何？
應(yīng)采訪對(duì)象要求，吳杰、劉浩、王洋均為化名
制圖｜李紫雅
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參考資料
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