文|愛分析
1、政策力度強(qiáng)，加速全覆蓋
2021年底，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，這x標(biāo)志著醫(yī)保支付改革正式進(jìn)入高速發(fā)展階段，也意味著基于DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革推動(dòng)的醫(yī)院信息化建設(shè)的大幕徐徐拉開。
《三年行動(dòng)計(jì)劃》以加快建立管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制為目標(biāo)，到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
DRG/DIP付費(fèi)方式改革自2018年起開始試點(diǎn)建設(shè)，試點(diǎn)期間通過從各地醫(yī)保局端向醫(yī)院端不斷滲透與實(shí)踐，目前試點(diǎn)城市已經(jīng)通過國家病案首頁編碼規(guī)范基本實(shí)現(xiàn)規(guī)則式質(zhì)控?！度晷袆?dòng)計(jì)劃》的出臺(tái)一方面堅(jiān)定了行業(yè)信心，醫(yī)院對(duì)改革的關(guān)注度、接受度明顯提高；另一方面DRG/DIP改革將真正倒逼醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化管理，提高內(nèi)生競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)保支付改革也將進(jìn)入深水區(qū)。
2、DRG/DIP激發(fā)醫(yī)院精細(xì)化管理動(dòng)力
在傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式下，難以規(guī)避“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，而且讓參保人多花錢、醫(yī)?；鸲嘀С觥６醇膊≡\斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRG）和按病種分值付費(fèi)（DIP）兩種新型付費(fèi)模式，均是通過打包定價(jià)等方式，確定疾病診療支付標(biāo)準(zhǔn)。
DRG/DIP付費(fèi)方式改革后，結(jié)余費(fèi)用成為醫(yī)院收益，超額費(fèi)用醫(yī)院自負(fù)或者部分分擔(dān)，極大倒逼和激發(fā)了醫(yī)院進(jìn)行精細(xì)化運(yùn)營管理的動(dòng)力。主動(dòng)控制成本、減少不必要診療、醫(yī)藥以及耗材、提高醫(yī)院資源配置效率等方面成為醫(yī)院的核心需求。
所以如果將醫(yī)保支付改革看作一個(gè)系統(tǒng)工程，建立DRG醫(yī)院管理系統(tǒng)既是破局之匙也是關(guān)鍵的第一步，若要實(shí)現(xiàn)行之有效的精細(xì)化管理，醫(yī)院需要逐步開展一系列基于DRG/DIP支付體系的數(shù)字化升級(jí)，才能讓患者、醫(yī)保和醫(yī)院在降費(fèi)提質(zhì)上相向而行，實(shí)現(xiàn)DRG/DIP支付體系激勵(lì)相容的設(shè)計(jì)初衷。
愛分析對(duì)中國政府采購網(wǎng)相關(guān)招標(biāo)信息統(tǒng)計(jì)研究后發(fā)現(xiàn)，建立DRG醫(yī)院管理系統(tǒng)，包括進(jìn)行DRG接口、病案首頁編碼改造，新增DRG成本核算系統(tǒng)、DRG績(jī)效管理系統(tǒng)等流程。三級(jí)醫(yī)院此類信息化升級(jí)采購預(yù)算基本在90-100萬左右，而二級(jí)醫(yī)院多為60萬元上下。
《三年行動(dòng)計(jì)劃》中明確提出先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)要不斷鞏固改革成果，愛分析通過對(duì)2018年開始DRG改革的試點(diǎn)醫(yī)院研究后發(fā)現(xiàn)，建立DRG醫(yī)院管理系統(tǒng)后，基于精細(xì)化管理的要求，醫(yī)院每年數(shù)字化升級(jí)采購預(yù)算多在150-300萬之間。通過紙質(zhì)病歷電子化翻拍、升級(jí)財(cái)務(wù)成本管理系統(tǒng)，建立合理用藥系統(tǒng)等項(xiàng)目對(duì)醫(yī)院全維度數(shù)據(jù)進(jìn)行治理。
3、持續(xù)進(jìn)行數(shù)字化升級(jí)是實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理的關(guān)鍵
在DRG/DIP付費(fèi)方式制度下，醫(yī)保局的監(jiān)管重點(diǎn)將發(fā)生很大轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)醫(yī)保支付模式下，為防止過度醫(yī)療問題，主要監(jiān)管模式是對(duì)處方和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管。但是DRG/DIP改革后是標(biāo)品標(biāo)費(fèi)的模式，監(jiān)管重點(diǎn)將從編碼質(zhì)控出發(fā)，逐漸到臨床行為和質(zhì)量監(jiān)管，防止以次充好的“套高”行為發(fā)生。
從醫(yī)院的核心需求出發(fā)，DRG/DIP支付管理系統(tǒng)及后續(xù)一系列的數(shù)字化改造要解決兩方面的問題。一是，編碼質(zhì)量控制，對(duì)醫(yī)院的病例數(shù)據(jù)進(jìn)行準(zhǔn)確編碼，除了確保最基本的入組率，最重要的是防止“高編”或“低編”事件的發(fā)生?！案呔帯睍?huì)導(dǎo)致拒賠或懲罰，“低編”則會(huì)讓醫(yī)院拿不到應(yīng)得的醫(yī)保支付金額，造成醫(yī)院利益損失。常見的編碼質(zhì)量控制方法都是基于規(guī)則對(duì)醫(yī)保結(jié)算清單編碼進(jìn)行質(zhì)控，主要是基于相關(guān)編碼規(guī)范以及業(yè)務(wù)專家總結(jié)的規(guī)則。徹底深入的方法是基于人工智能方法模擬編碼專家進(jìn)行深度內(nèi)涵質(zhì)控，綜合費(fèi)用、主訴、檢查結(jié)果、入院記錄、出院記錄等全維度病歷信息判斷是否存在高編、低編、漏編。二是，在持續(xù)的院端數(shù)字化改造中，醫(yī)院可以通過DRG風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整模型，對(duì)比同地區(qū)、同等級(jí)醫(yī)院的同組病例平均住院日等反映醫(yī)療資源利用情況和醫(yī)院總體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的綜合指標(biāo)，對(duì)全維度大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)歸因挖掘，在耗材藥品使用、平均住院日、床位周轉(zhuǎn)率等核心指標(biāo)中發(fā)現(xiàn)改進(jìn)空間，找到影響運(yùn)營效率的真正原因，進(jìn)行針對(duì)性的精細(xì)化管理，實(shí)現(xiàn)降本增效。
同時(shí)，精細(xì)化的運(yùn)營分析也有助于醫(yī)院不斷的優(yōu)化業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，重點(diǎn)發(fā)展優(yōu)勢(shì)學(xué)科和優(yōu)勢(shì)病組。要實(shí)現(xiàn)全面精細(xì)化的管理分析，僅僅基于本院DRG/DIP上報(bào)的費(fèi)用信息和醫(yī)保結(jié)算清單是不夠的，而是需要完整的醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)作為支撐。比如，若要分析某一個(gè)病組的平均住院日高于區(qū)域平均水平的原因，不能僅分析費(fèi)用數(shù)據(jù)，還需要通過分析整個(gè)診療過程，識(shí)別效率瓶頸點(diǎn)以及其他可能因素。因此，精細(xì)化醫(yī)療數(shù)據(jù)分析能力非常依賴全院級(jí)的數(shù)據(jù)治理能力和經(jīng)驗(yàn)。
4、DRG/DIP改革拉動(dòng)數(shù)百億新增市場(chǎng)
從需求側(cè)來看，DRG/DIP改革有地方醫(yī)保局及二級(jí)以上醫(yī)院兩個(gè)需求市場(chǎng)。醫(yī)保局端DRG/DIP改革基本上是前期一次性改造的固定規(guī)模市場(chǎng)。醫(yī)院端的DRG/DIP改革則可以分為兩步走，首先是為達(dá)到合規(guī)要求進(jìn)行DRG醫(yī)院管理系統(tǒng)改造，改造后為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的精細(xì)化運(yùn)營管理不斷升級(jí)財(cái)務(wù)成本系統(tǒng)、績(jī)效管理系統(tǒng)等，是長周期需求市場(chǎng)。
據(jù)《2020年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2020年末，我國擁有2996家三級(jí)醫(yī)院，10404家二級(jí)醫(yī)院。二級(jí)醫(yī)院缺乏專業(yè)的內(nèi)部編碼團(tuán)隊(duì)，因此DRG采購需求更為強(qiáng)烈，三級(jí)醫(yī)院政策敏感性更強(qiáng)，尤其在試點(diǎn)城市介入更早，雖擁有一定內(nèi)部編碼能力但數(shù)據(jù)量大預(yù)算高。
從供給側(cè)來看，目前DRG/DIP支付解決方案廠商分為兩類，一類是傳統(tǒng)醫(yī)保信息化類的公司，在DRG/DIP付費(fèi)方式改革后，同各地醫(yī)保局一起做DRG/DIP支付解決方案的探索，具有省級(jí)層面提供自上而下監(jiān)管服務(wù)整體解決方案的能力。另一類是新創(chuàng)立的醫(yī)療數(shù)據(jù)智能廠商，擁有大量院端數(shù)據(jù)治理經(jīng)驗(yàn)后從醫(yī)保局DRG/DIP項(xiàng)目出發(fā)，切入DRG/DIP支付解決方案市場(chǎng)。
例如生命奇點(diǎn)就是專注于醫(yī)療數(shù)據(jù)智能的創(chuàng)新企業(yè)，在2022年全國首屆醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通大會(huì)上被評(píng)選為10佳醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)企業(yè)，擁有業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的中文醫(yī)學(xué)自然語言處理技術(shù)，客戶覆蓋300多家醫(yī)院，其中50多家為Top100的頂級(jí)三甲醫(yī)院。
從滲透程度來看，DRG/DIP付費(fèi)方式改革試點(diǎn)期間，30個(gè)DRG試點(diǎn)城市已基本實(shí)現(xiàn)全部付費(fèi)，71個(gè)DIP試點(diǎn)城市部分城市已經(jīng)實(shí)際付費(fèi)。預(yù)計(jì)在三年行動(dòng)計(jì)劃期間，參與試點(diǎn)的醫(yī)院將持續(xù)數(shù)字化升級(jí)不斷鞏固改革成果。
愛分析預(yù)測(cè)，預(yù)計(jì)2022年DRG/DIP市場(chǎng)規(guī)模約為70億元，同比增速將超過400%。預(yù)計(jì)2023年市場(chǎng)規(guī)模將突破100億元，2022-2025年年均復(fù)合增長率約為37.76%?！度晷袆?dòng)計(jì)劃》完成后醫(yī)院將進(jìn)入數(shù)字化持續(xù)建設(shè)期，據(jù)愛分析測(cè)算2025年DRG/DIP支付改革帶動(dòng)市場(chǎng)規(guī)模約將超過180億元。
5、國內(nèi)市場(chǎng)剛剛起步，潛力巨大
早在1983年，美國醫(yī)保就開始實(shí)施DRG支付制度，經(jīng)過近40年的發(fā)展，已經(jīng)形成了世界公認(rèn)較為先進(jìn)的醫(yī)院效率質(zhì)量控制體系。據(jù)麥肯錫測(cè)算，2021年美國醫(yī)保服務(wù)和技術(shù)市場(chǎng)EBITDA接近500億美元，其中專注于支付服務(wù)，提供收入周期管理等產(chǎn)品的技術(shù)公司約占整個(gè)醫(yī)保服務(wù)和技術(shù)市場(chǎng)的20%，EBITDA約100億美元，并以每年7%的速度增加。
近年來，前十大支付技術(shù)提供商都進(jìn)行了垂直整合，垂直整合交易活動(dòng)占整個(gè)醫(yī)保行業(yè)整體投資活動(dòng)的近50%。例如，CVS計(jì)劃690億美元收購Aetna；Optum出價(jià)49億美元收購DaVita Medical Group；Cigna以670億美元收購Express Scripts。
相比美國政策復(fù)雜多變而言，政策的一致性讓我國擁有連貫的行動(dòng)規(guī)劃及整體技術(shù)規(guī)范。同時(shí)我國覆蓋超13.6億人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)是全球最大的醫(yī)保體系。全社會(huì)共用一套醫(yī)保體系框架，可以讓不同醫(yī)院從效率與成本角度進(jìn)行更有效果的橫向比較，通過更專業(yè)的數(shù)據(jù)智能技術(shù)進(jìn)行歸因挖掘從而降本增效。由此可以預(yù)見，我國的醫(yī)保支付改革將會(huì)比美國走的更為徹底，也將帶動(dòng)更大的市場(chǎng)空間，帶來更多的投資機(jī)會(huì)。06醫(yī)療數(shù)據(jù)智能能力是核心競(jìng)爭(zhēng)力從醫(yī)院端需求來看，擁有醫(yī)保局端DRG建設(shè)經(jīng)驗(yàn)、醫(yī)院端大數(shù)據(jù)處理能力是DRG/DIP解決方案廠商要具備的兩大核心競(jìng)爭(zhēng)壁壘，且互為補(bǔ)充相輔相成。
- 醫(yī)保局端DRG建設(shè)能力
醫(yī)保局端DRG/DIP系統(tǒng)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)有助于更好理解整個(gè)DRG/DIP支付體系和規(guī)則。國家醫(yī)保局DRG/DIP試點(diǎn)期間，有若干家DRG/DIP解決方案廠商都是從醫(yī)保局端做起，積累經(jīng)驗(yàn)，然后再去院端市場(chǎng)。醫(yī)保局端數(shù)據(jù)擁有病種覆蓋范圍廣、數(shù)據(jù)量大的特點(diǎn)，此類公司往往可以積累更多的數(shù)據(jù)處理經(jīng)驗(yàn)和關(guān)鍵指標(biāo)基線。但是局端數(shù)據(jù)僅有病例信息的摘要（醫(yī)保結(jié)算清單）及費(fèi)用數(shù)據(jù)，沒有詳細(xì)的電子病歷，無法做到更深層次的編碼核查，數(shù)據(jù)挖掘能力也有限。所以這一類廠商僅有醫(yī)保局端DRG建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，缺少醫(yī)院端全面大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)經(jīng)驗(yàn)，無法在深層次的編碼質(zhì)控和精細(xì)化管理中獲得更好的效果。
- 醫(yī)院端醫(yī)療數(shù)據(jù)智能能力
在基于DRG支付方式持續(xù)數(shù)字化升級(jí)時(shí)期，醫(yī)院端醫(yī)療數(shù)據(jù)智能能力是廠商未來可以在此領(lǐng)域深耕發(fā)展的核心競(jìng)爭(zhēng)力。比如，如果需要實(shí)現(xiàn)智能判斷編碼是否存在“高編”、“低編”、“漏編”情況，需要對(duì)病人主訴、檢查結(jié)果、診斷結(jié)果、醫(yī)囑等完整的病例內(nèi)容進(jìn)行數(shù)據(jù)治理和挖掘。所以擁有院端全維度數(shù)據(jù)治理經(jīng)驗(yàn)及核心數(shù)據(jù)挖掘能力的廠商可以在DRG/DIP改革建設(shè)后續(xù)升級(jí)改造中幫助醫(yī)院更好的進(jìn)行精細(xì)化管理，提高醫(yī)院整體的運(yùn)營能力、盈利能力。
長期深耕醫(yī)院數(shù)據(jù)智能和大數(shù)據(jù)平臺(tái)的公司擁有較強(qiáng)的經(jīng)驗(yàn)沉淀和積累，具備快速集成和深度治理醫(yī)院內(nèi)異構(gòu)且紛繁復(fù)雜的數(shù)據(jù)的能力，在深度數(shù)據(jù)挖掘能力上將具有更強(qiáng)的專業(yè)性和競(jìng)爭(zhēng)力，同時(shí)也有更深的業(yè)務(wù)場(chǎng)景延展能力?？梢栽贒RG醫(yī)院管理系統(tǒng)建成以后，提供一體化升級(jí)解決方案，客戶粘性高，在地市級(jí)醫(yī)院提供具體執(zhí)行層面的服務(wù)能力強(qiáng)。
例如，生命奇點(diǎn)自2015年創(chuàng)立以來通過打造核心醫(yī)療數(shù)據(jù)智能平臺(tái)產(chǎn)品，積累了大量臨床信息知識(shí)圖譜與中文醫(yī)學(xué)自然語言處理技術(shù)，在醫(yī)療數(shù)據(jù)的集成和質(zhì)控、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化、數(shù)據(jù)自動(dòng)后結(jié)構(gòu)化方面積累了大量的智能化模型。目前生命奇點(diǎn)已經(jīng)形成了包括病案首頁/醫(yī)保結(jié)算清單智能質(zhì)量控制模塊、分組測(cè)算模塊、大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析決策模塊、智能控費(fèi)分析模塊、醫(yī)療質(zhì)量與績(jī)效考核模塊在內(nèi)的一整套DRG付費(fèi)管理解決方案。
作為國家醫(yī)保局DRG改革試點(diǎn)城市8家技術(shù)提供商之一，生命奇點(diǎn)從2017年切入DRG/DIP市場(chǎng)，在國家醫(yī)保局DRG試點(diǎn)期間積累了武漢市醫(yī)保局-DRG、湘潭市醫(yī)保局-DRG等國家DRG試點(diǎn)城市項(xiàng)目實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。其中支持武漢醫(yī)保局在2020年獲得國家醫(yī)保局DRG技術(shù)專家組評(píng)選的分組能效全國第一。同時(shí)也是國內(nèi)率先推出基于完整電子病歷進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算清單編碼智能質(zhì)控產(chǎn)品和智能控費(fèi)產(chǎn)品的廠商。這也充分表明類似生命奇點(diǎn)這樣擁有核心醫(yī)療數(shù)據(jù)智能技術(shù)及數(shù)百家醫(yī)院數(shù)據(jù)治理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療大數(shù)據(jù)企業(yè)，在看似紅海的DRG信息化市場(chǎng)可以具備相對(duì)獨(dú)特的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
7、總結(jié)
短期來看，隨著國家醫(yī)保局DRG/DIP技術(shù)規(guī)范的推廣，DRG/DIP分組規(guī)則會(huì)越來越透明化，基本的編碼質(zhì)控規(guī)則也會(huì)越來越廣泛的被醫(yī)院掌握。但是在實(shí)際創(chuàng)造深度價(jià)值的應(yīng)用場(chǎng)景，比如智能編碼內(nèi)涵質(zhì)控處理，以及基于完整病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行智能控費(fèi)分析等，則需要更專業(yè)的數(shù)據(jù)智能的AI技術(shù)加以輔助。
長期來看，DRG是數(shù)據(jù)智能技術(shù)在醫(yī)院運(yùn)營管理方向上重要的場(chǎng)景應(yīng)用，在醫(yī)院精細(xì)化管理的框架下，DRG將會(huì)成為一個(gè)有利抓手。隨著支付改革的加速推進(jìn)，將會(huì)促進(jìn)整個(gè)數(shù)據(jù)智能技術(shù)在醫(yī)院管理方向上得到更深更廣的落地實(shí)踐。擁有醫(yī)療數(shù)據(jù)智能核心技術(shù)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的廠商，可以真正為醫(yī)院帶來實(shí)際價(jià)值，也將擁有市場(chǎng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，并且會(huì)真正形成智能醫(yī)保收入管理的長期細(xì)分市場(chǎng)。而僅僅是開發(fā)DRG/DIP業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)的廠商，會(huì)因?yàn)殚T檻過低而很快進(jìn)入紅海競(jìng)爭(zhēng)。
當(dāng)前DRG/DIP付費(fèi)方式改革雖尚在早期，但是隨著《三年行動(dòng)計(jì)劃》的不斷推進(jìn)，加速覆蓋將促使市場(chǎng)得到快速發(fā)展，也將激活醫(yī)保信息化基于DRG/DIP新一輪的建設(shè)。從資本市場(chǎng)來看，自《三年行動(dòng)計(jì)劃》公布以后，A股相關(guān)上市公司市值均有翻倍表現(xiàn)?？梢?，DRG/DIP付費(fèi)方式改革創(chuàng)造的數(shù)百億新增市場(chǎng)，為投資者提供了可想象的價(jià)值空間。