文 | 財(cái)健道 張羽岐 楊燕
編輯 | 楊中旭
2022年1月1日，山東省棗莊市一名4歲的脊髓性肌萎縮癥（SMA）患兒順利注射靶向治療藥物諾西那生鈉登上熱搜。
自2019年（注射靶向治療藥物諾西那生鈉）進(jìn)入中國市場以來，這支特藥就被譽(yù)為“天價(jià)神藥”（每針價(jià)值70萬元），但進(jìn)入新版（2021）醫(yī)保藥品目錄后，每針價(jià)格只需3.3萬元。
在2019年，一針70萬，是普通家庭一年甚至幾年都無法賺到的錢。對(duì)患兒來說，如果想依靠特藥持續(xù)的維持生命，僅靠家庭獨(dú)自支付難以維系。
對(duì)他們來說創(chuàng)新支付是進(jìn)入醫(yī)保目錄前的新生機(jī)，他們能夠通過藥品分期、慈善贈(zèng)藥等方式獲得藥品。
一位保險(xiǎn)行業(yè)資深人士也告訴《財(cái)健道》，國內(nèi)健康險(xiǎn)規(guī)模一直較小，規(guī)模僅占每年全國醫(yī)療總支出的5%左右，近一半的醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)?；鹬Ц?，剩下的約45%則由個(gè)人自費(fèi)。因此對(duì)于大病人群和下沉市場用戶來說，“買的起，用的上”一直是醫(yī)療服務(wù)痛點(diǎn)所在。
近年來針對(duì)醫(yī)療服務(wù)支付端的產(chǎn)品形態(tài)其實(shí)一直在演進(jìn)。
從最早期的基金會(huì)慈善贈(zèng)藥，到后來的藥品分期、早鳥福利、特藥險(xiǎn)，再到近兩年網(wǎng)紅產(chǎn)品惠民保系列，醫(yī)療支付賽道發(fā)展突飛猛進(jìn)，行業(yè)頭部公司紛紛上市，規(guī)模和話語權(quán)都日漸提升。
賽道早期，創(chuàng)新支付公司只是藥企的乙方，例如，為過于昂貴的藥品分期支付提供解決方案，一如為房企和車企提供相應(yīng)服務(wù)的乙方公司；賽道中期，特別是隨著惠民險(xiǎn)的崛起，創(chuàng)新支付公司動(dòng)輒攜數(shù)十個(gè)城市健康險(xiǎn)的買方蛋糕，與賣方藥企“談生意”，原先的乙方已然進(jìn)化為甲方。
然而，創(chuàng)新支付的戰(zhàn)事并不止步于中場。隨著支付端形式的變化，政府、藥企、保險(xiǎn)、DTP藥房、TPA平臺(tái)（第三方服務(wù)平臺(tái)）、醫(yī)院（醫(yī)生）等醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈條上的各個(gè)服務(wù)方都被裹挾其中，各方訴求和身份變換之下，行業(yè)生態(tài)同樣發(fā)生了微妙的化學(xué)反應(yīng)。
特別是，一年一修訂的國家醫(yī)保目錄愈發(fā)規(guī)范，詳見《“專訪醫(yī)保談判藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組組長劉國恩：單品有爭議，制度在進(jìn)步”》，而各城市健康險(xiǎn)仍在野蠻生長，亟需規(guī)范與透明，在這一過程中，創(chuàng)新支付的下半場戰(zhàn)事，鹿死誰手，猶未可知。
01 硝煙：創(chuàng)新支付入場
電影《我不是藥神》中，徐崢飾演的程勇等人從印度艱難求購的“神藥”，其實(shí)是諾華制藥旗下靶向藥格列衛(wèi)的仿制藥。
對(duì)慢粒白血病患者來說，這款藥的出現(xiàn)將絕癥變成了“慢性病”，臨床數(shù)據(jù)顯示，80%左右的患者通過靶向藥物治療，可以帶病存活10年以上。
不過，正版格列衛(wèi)并不便宜，一位腫瘤科主治醫(yī)師表示，格列衛(wèi)最初在中國市場定價(jià)為23500元/盒（一月一盒使用量），病人每年得花費(fèi)超過20萬元，2013年格列衛(wèi)加入中華慈善總會(huì)的援助項(xiàng)目，年費(fèi)用降低到7萬元左右，2017年納入新版醫(yī)保目錄后，病人每年花費(fèi)在2萬左右。
把目光放到8年前，年支出20萬元對(duì)大部分家庭來說都不是一筆小數(shù)目，慈善贈(zèng)藥這一形式將費(fèi)用足足縮減了1/2，可謂是雪中送炭。當(dāng)然，價(jià)格低廉的仿制藥又是另一重費(fèi)用體系。
在1994年至2017年間，國內(nèi)很多原研進(jìn)口藥，患者除了自費(fèi)之外，申請藥企設(shè)立的慈善項(xiàng)目也是一個(gè)重要支付途徑。
慈善贈(zèng)藥一種是免費(fèi)贈(zèng)藥，更多的還是偏折扣式的，通常是以患者自費(fèi)購買前幾個(gè)月，通過申請后藥企贈(zèng)送幾個(gè)月的形式。
一位長期關(guān)注醫(yī)藥投資領(lǐng)域的投資人告訴《財(cái)健道》，慈善贈(zèng)藥一直以來都是醫(yī)保外醫(yī)療支付行業(yè)份額最大的一塊業(yè)務(wù)，規(guī)則，合作機(jī)構(gòu)，利益分成都非常固定了。
藥企們通常是和中華慈善總會(huì)、中國癌癥基金會(huì)、中國初級(jí)衛(wèi)生保護(hù)基金會(huì)等機(jī)構(gòu)合作。自2007年起，上藥旗下的康德樂大藥房（原百濟(jì)新特藥房）就成為多個(gè)慈善基金會(huì)指定贈(zèng)藥點(diǎn)。
慈善贈(zèng)藥也有很多局限之處，受惠群體范圍較小，資格申請較難，補(bǔ)助形式復(fù)雜，納入醫(yī)保前費(fèi)用仍然偏高，此外，援助數(shù)量同樣有限。
同樣是以格列衛(wèi)為例，中華慈善總會(huì)官網(wǎng)顯示，格列衛(wèi)項(xiàng)目在2003年9月至2019年3月期間累計(jì)援助患者約6.5萬人，而慢粒白血病患者總數(shù)約有80萬左右。此前格列衛(wèi)慈善贈(zèng)藥資格僅限低保用戶，后來才擴(kuò)大到所有患者均可申請。
傳統(tǒng)的贈(zèng)藥形式有諸多限制之處，而商保對(duì)很多患者來說相對(duì)門檻又比較高。在這種背景下，2017年新版醫(yī)保目錄調(diào)整，寬進(jìn)嚴(yán)管，一批腫瘤用藥等高值藥品被納入醫(yī)保范圍，其中就有格列衛(wèi)。
在原有的高值腫瘤用藥在進(jìn)入醫(yī)保后先后停止了贈(zèng)藥計(jì)劃之時(shí)，中國本土的新藥開始上市，金融機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)、DTP藥房、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺(tái)等新玩家也開始挺進(jìn)這塊市場，意圖分一塊蛋糕。
2018年3月國家醫(yī)保局成立，也是醫(yī)保談判首年，4+7帶量采購政策出臺(tái)，能否坐到談判桌前成為各家藥企的重要KPI，藥品降價(jià)幅度也成為行業(yè)風(fēng)向標(biāo)之一。無論怎么看，納入醫(yī)保的費(fèi)用都該比贈(zèng)藥方案更有誠意才對(duì)，這幾乎成為談判桌前不言自明的一條基準(zhǔn)線。
游戲規(guī)則變了，行業(yè)原本的封閉式生態(tài)環(huán)境也被打破。
為了維持全球價(jià)格體系，除了原本的贈(zèng)藥模式外，藥企開始設(shè)置更為復(fù)雜的價(jià)格模式，相比傳統(tǒng)支付有了新變化的醫(yī)療行業(yè)創(chuàng)新支付形式紛紛登場。
例如《我不是藥神》走紅后被關(guān)注到的“特藥險(xiǎn)”、“療效險(xiǎn)”，主要針對(duì)一些治療重大疾病所需的藥物（靶向藥、免疫藥）等進(jìn)行費(fèi)用保障的新型健康險(xiǎn)。
金融機(jī)構(gòu)花唄、點(diǎn)融，線上醫(yī)療平臺(tái)、TPA服務(wù)平臺(tái)等開始試水藥品分期付款，鎂信旗下第一款產(chǎn)品便是和阿斯利康合作針對(duì)肺癌靶向藥泰瑞沙的金融分期項(xiàng)目。
醫(yī)療支付行業(yè)百花齊放，但和此前的慈善贈(zèng)藥其實(shí)有部分相同的困境，受惠人群少，認(rèn)知壁壘高，對(duì)很多年齡較大，或者下沉市場的患者來說，涉及到金融服務(wù)和保險(xiǎn)知識(shí)的產(chǎn)品都太過“高冷”了，偏偏這部分人群也是患病群體的大多數(shù)。
直到“惠民保”系列產(chǎn)品的席卷全國，醫(yī)療創(chuàng)新支付行業(yè)才算是終于迎來了“頂級(jí)流量”。
02 擴(kuò)張：惠民保制勝一擊
經(jīng)濟(jì)學(xué)上講邊際效應(yīng)，物理學(xué)上說杠桿原理，當(dāng)這些理論平移到創(chuàng)新支付上，也許能夠清晰的感受到，給它一個(gè)支點(diǎn)，它能撬動(dòng)整個(gè)地球。
“惠民?！闭沁@個(gè)支點(diǎn)，它的橫空出世，改變了整個(gè)創(chuàng)新支付的生態(tài)，甚至說創(chuàng)造了一個(gè)嶄新的生態(tài)環(huán)境。
如果說“惠民?！笔且涣姓b待發(fā)的火車，那么深圳的“補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)”就是新生態(tài)下創(chuàng)新支付的始發(fā)地。
2015年12月1日，深圳第一款“惠民?！鄙暇€，由平安保險(xiǎn)公司承辦，比起其他高額保費(fèi)的商保，這款保費(fèi)在20元-39元/人/醫(yī)保年度的產(chǎn)品性價(jià)比極高，物美價(jià)廉。
相比此前單純針對(duì)某款藥或某部分藥品進(jìn)行單一運(yùn)營而言，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)介入及政府參與的創(chuàng)新支付生態(tài)圈，使得這一行業(yè)的產(chǎn)品形態(tài)更為大眾化，參與者也更為多元。
創(chuàng)新支付平臺(tái)資深從業(yè)者李微告訴《財(cái)健道》，目前惠民保基本是“一城一險(xiǎn)一報(bào)銷”，各地參與度和政府力度緊密相關(guān)，例如在深圳，政府宣傳力度廣，個(gè)人可以直接從醫(yī)保賬戶劃錢購買惠民保，參保度在排行榜前列的浙江等地，政府參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)，并在推廣中給予了很大的支持。
在其看來，目前影響比較高的惠民保產(chǎn)品，基本都是當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門牽頭。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保參與產(chǎn)品設(shè)計(jì)的話，往往會(huì)基于當(dāng)?shù)匾恍└甙l(fā)疾病跟相關(guān)方談條件，這往往也是后續(xù)參與人數(shù)最高，賠付率相對(duì)也比較高的情況。
直到2019年，國內(nèi)創(chuàng)新藥產(chǎn)業(yè)崛起，創(chuàng)新支付產(chǎn)業(yè)開始大擴(kuò)圍，才有南京、珠海等“惠民?！备M(jìn)。
2020年，創(chuàng)新支付打出浪花，沉寂已久的惠民?！本畤娛健霸鲩L。思派作為先行者，將其“惠民保”在廣東鋪開，2020年4月，鎂信的蘇惠保在蘇州拓展，緊接著是以“某惠保”或“惠某?！钡幕菝耠U(xiǎn)像商量好一樣飛速增長，“前浪”迅速布局，“后浪”緊跟“前浪”。
據(jù)復(fù)旦泛海國金·保險(xiǎn)創(chuàng)新與投資研究中心的統(tǒng)計(jì)，截至2021年5月31日，全國26省共有140款惠民保，其中全國版產(chǎn)品共5種。
銀保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，截至2021年10月上旬，惠民保全國參保人數(shù)突破7000萬，保費(fèi)超過70億元。
“惠民?！钡姆N類與數(shù)量的上多樣化，使得鎂信、思派、圓心等頭部第三方平臺(tái)在創(chuàng)新支付領(lǐng)域開始積累大批的原始用戶。這一點(diǎn)從惠民保參保條件即可看出，相比于其他的商保，無論是年齡上還是對(duì)既往癥的要求上都限制較少，95%惠民保都沒有設(shè)置年齡的上下限，多數(shù)惠民保也因賠付比例能夠維持預(yù)期計(jì)劃，減少了對(duì)既往癥狀的限制。對(duì)用戶來說，無論是產(chǎn)品的“內(nèi)卷“，還是既往癥的敞口，看起來似乎都是件好事。
近10年內(nèi)，海外新藥在我國獲批上市的平均時(shí)間已經(jīng)從2010年的5.96年縮短至不足1年，很多藥物已經(jīng)解決了買不到的問題。但高昂的醫(yī)藥費(fèi)對(duì)很多患者來說始終是無法承受之重。要知道，2020年全國居民人均可支配收入僅為32189元，中國目前仍有6億人月收入僅1000塊錢。
如果說創(chuàng)新支付最早階段的“早鳥計(jì)劃”、藥品分期、慈善贈(zèng)藥還是藥企營銷的手段之一，那么“惠民保”系列可以說是將重心轉(zhuǎn)移到患者身上，患者在就醫(yī)過程對(duì)于價(jià)格考量可能影響就醫(yī)的方案。
李薇介紹，惠民保中的一項(xiàng)重磅內(nèi)容就是特藥，也是撬動(dòng)支點(diǎn)的重要一環(huán)。
一般來說，每個(gè)城市險(xiǎn)（即惠民保）平均有10-20個(gè)品種特藥產(chǎn)品，目前頭部平臺(tái)鎂信總計(jì)合作過或正在合作的的特藥品種約300-400種。
據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，大約8成“惠民保”提供了特藥保障，涵蓋的特藥數(shù)量在15~25種左右，且提供0免賠服務(wù)，屬于市場上極具稀缺性的產(chǎn)品。其中，“北京普惠健康?！焙汀皹烦翘厮庪U(xiǎn)”保障藥品種類最多，涵蓋100種特藥，包括75種海外特藥和25種國內(nèi)特藥。
購買門檻低，價(jià)格低，保障高，包含特藥服務(wù)，有政府背書，創(chuàng)新支付擴(kuò)張過程中使出制勝一擊。
而特藥作為惠民保的核心產(chǎn)品，同樣是惠民保的“賣點(diǎn)”，而特藥的延展范圍并不只是惠民保，還在介入各類商業(yè)保險(xiǎn)，遠(yuǎn)毅資本胡松禾提到，對(duì)現(xiàn)在的百萬醫(yī)療險(xiǎn)來說，特藥險(xiǎn)基本上是其標(biāo)配，而在第三方平臺(tái)中，特藥險(xiǎn)是保險(xiǎn)與醫(yī)療結(jié)合最深的服務(wù)之一，鎂信是其中占比最大的。
如果將創(chuàng)新支付的描繪成數(shù)學(xué)的橫軸（X軸）和縱軸（Y軸），那么惠民保就是其中的圓點(diǎn)，而特藥就是依據(jù)圓點(diǎn)方向Y軸的路徑，正向是產(chǎn)品設(shè)計(jì)、產(chǎn)品種類、用戶數(shù)據(jù)的增加，予以第三方平臺(tái)新的發(fā)展機(jī)遇，成為整個(gè)橫向X軸發(fā)展的核心，左右其他的發(fā)展。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來坦言，惠民保險(xiǎn)是普惠健康險(xiǎn)領(lǐng)域的一個(gè)很好嘗試，但是在經(jīng)營過程中也出現(xiàn)了一些“亂象”，競爭烈度不斷攀升，出現(xiàn)“一城多?！?，甚至如輕松集團(tuán)的“益陽?！敝挥猩暇€發(fā)起的消息，而此后音信全無。
而在X軸上盤剝著不只是新形態(tài)下創(chuàng)新支付平臺(tái)本身的拉鋸，還是藥企、保險(xiǎn)、DTP藥房、政府、甚至患者等多方玩家的平衡，在這條線上并不能用單純的正向、負(fù)向進(jìn)行分析，而是交織在橫縱交叉的某個(gè)象限中，對(duì)他們來說是如何把握平衡，甚至是誰站在天秤的頂端的關(guān)系。
03 博弈：藥企和患者中間還有誰
在稱量各方在醫(yī)療支付市場所占比重時(shí)，我們必須先厘清的一個(gè)基本事實(shí)是，惠民保產(chǎn)品身上融合了傳統(tǒng)保險(xiǎn)和特藥服務(wù)兩大功能，這對(duì)于我們理解各方的關(guān)系是個(gè)必不可少的前提條件。
惠民保的核心賠付還是常見大?。ㄐ哪X血管，糖尿病，骨折之類），以腫瘤為主的特藥是其中重要一塊內(nèi)容。
其中政府背書，購買門檻低，覆蓋醫(yī)保服務(wù)之外的服務(wù)內(nèi)容幾大特點(diǎn)讓它成為一款迅速下沉且獲得大量認(rèn)可的商保產(chǎn)品，這無疑之中讓惠民保成為了一個(gè)流量巨大的“蓄水池”，而特藥服務(wù)顯然也盯上了這一入口。
相比傳統(tǒng)保險(xiǎn)中重點(diǎn)的“支付”功能，特藥服務(wù)除了解決患者“支付”這一難題外，同時(shí)還配備了藥品購買，配送、隨訪等諸多服務(wù)，換句話說，特藥服務(wù)賠的更像是藥而不是錢，對(duì)承保方的醫(yī)藥資源有很高的要求，這也是傳統(tǒng)保險(xiǎn)公司和金融機(jī)構(gòu)能力之外的壁壘。
由此導(dǎo)致的一個(gè)明顯結(jié)果是，盡管140多個(gè)省市惠民保業(yè)務(wù)由數(shù)十個(gè)保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)，但每款惠民保業(yè)務(wù)背后關(guān)于特藥部分的服務(wù)幾乎都由鎂信、圓心惠保、思派等創(chuàng)新支付頭部公司承接，各家在短短一年多的時(shí)間里，已經(jīng)有了分疆而治的趨勢。
哪些創(chuàng)新藥能進(jìn)入各家惠民保涵蓋的特藥范圍呢？
在醫(yī)藥投資人王薔看來，目前各家創(chuàng)新支付平臺(tái)的運(yùn)營側(cè)重點(diǎn)各不相同。對(duì)于圓心惠保、思派等平臺(tái)來說，布局惠民保帶來大量用戶后，這一王牌能讓他們在上游藥企那兒拿到更多優(yōu)勢產(chǎn)品在自家藥房銷售，他們的主營業(yè)務(wù)還是DTP藥房的經(jīng)營。
對(duì)于鎂信等平臺(tái)來說，惠民保業(yè)務(wù)更多是鎖定了藥企當(dāng)下和未來用戶群體的要藥需求，并通過這個(gè)確定性的需求與上游廠商談判，拿到更具有競爭力的價(jià)格，維持自己的成本優(yōu)勢壁壘。
作為一款偏公益性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，惠民保最終賠付率會(huì)逐漸維持在70%以上的較高水平，大家賺的不是賠付的錢，而是跟藥企交易的差價(jià)。
值得注意的是，各地惠民保包含的特藥名單顯然無法涵蓋所有特藥品類，同類型特藥之間甚至有了非此即彼的排他性作用。
兩款功能類似的腫瘤靶向藥，A進(jìn)了某地惠民保B卻沒進(jìn)，顯然當(dāng)?shù)鼗颊吒敢馐褂肁產(chǎn)品。2019年8款抗腫瘤藥物談判成功后，單個(gè)季度銷售額增幅一度高達(dá)209% 。
對(duì)于創(chuàng)新藥企而言，受藥品零加成等政策影響，醫(yī)院藥房從利潤中心變?yōu)槌杀局行模?+7帶量采購等推行后，未中標(biāo)的藥品開拓院外市場勢在必行，獲取用戶成為每家藥企的剛需。
在此情況下，手握大量用戶的惠民保特藥服務(wù)平臺(tái)顯然具備了和藥企“掰手腕”議價(jià)的能力。
一位藥企高管張莉在聊到行業(yè)生態(tài)時(shí)無奈表示，隨著140多個(gè)城市惠民保系列的擴(kuò)張，惠民保系列產(chǎn)品的特藥目錄已經(jīng)成為藥企不能放棄的市場。
目前創(chuàng)新支付平臺(tái)拿著惠民保的特藥目錄跟藥企談判，越來越像是特藥領(lǐng)域的“小醫(yī)?！闭勁?。不同的是每年醫(yī)保談判規(guī)則越來越公開透明，價(jià)格越來越低，而跟他們的談判則完全偏向到了競價(jià)模式，很多時(shí)候是看哪家藥企給的錢多，而不是看產(chǎn)品本身。
在張莉看來，旗下藥品進(jìn)惠民保的目錄這事往往附加很多條件，例如要求藥企拿出產(chǎn)品一年銷售額的多少提成，或者是承諾某個(gè)金額數(shù)百萬的合作項(xiàng)目之類的（與藥企之前的入院費(fèi)似曾相識(shí)），標(biāo)準(zhǔn)不明晰，監(jiān)管也是缺位的。在張莉看來，作為一款惠民型產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)更注重患者的實(shí)際需求而不是平臺(tái)的商業(yè)利益。
在多家創(chuàng)新支付平臺(tái)從事市場工作的李磊告訴我們，這塊現(xiàn)在的確比較混亂，打個(gè)比方說，某平臺(tái)承接了10個(gè)城市的惠民保業(yè)務(wù)，那么藥企想進(jìn)這10個(gè)城市的惠民保特藥目錄，平臺(tái)會(huì)有附加條件，例如必須給出獨(dú)家代理，或者藥品給到最低折扣之類的。
藥品、資源、價(jià)格、政府關(guān)系、供應(yīng)鏈整合，市場規(guī)模，在一種藥到達(dá)患者身邊之前，博弈顯然無處不在，各方強(qiáng)弱也隨著外部環(huán)境而轉(zhuǎn)移。
這究竟是一種良性的市場競爭，還是已經(jīng)走回了之前醫(yī)藥流通領(lǐng)域?qū)訉蛹哟a的老路上？
舊主退場，新人登臺(tái)，中場戰(zhàn)事之后，硝煙必然繼續(xù)彌漫。
作者系《財(cái)經(jīng)》研究員，應(yīng)采訪對(duì)象要求，李薇、王薔、張莉、李磊均為化名
制圖 | 張羽岐