界面新聞記者 | 呂文琦
界面新聞編輯 | 江怡曼
近日，河南監(jiān)管局的一席通知讓“特藥卡”再次受到關(guān)注。
界面新聞從業(yè)內(nèi)了解到，河南金融監(jiān)管局向轄內(nèi)各省級人身保險分公司下發(fā)《河南金融監(jiān)管局辦公室關(guān)于嚴禁在保險業(yè)務(wù)活動中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險人合同外利益的通知》（下稱“《通知》”）。
在醫(yī)學(xué)技術(shù)日新月異的今天，各種一療程動輒上百萬的特藥療法層出不窮，為患者帶來生機的同時，也讓經(jīng)濟負擔持續(xù)加重。特藥險、特藥卡、特藥責任等特藥相關(guān)服務(wù)應(yīng)運而生。但種種支付“創(chuàng)新”，也讓特藥保障的發(fā)展之路在爭議中前行。
嚴禁給予合同外利益
《通知》要求，嚴禁險企在保險業(yè)務(wù)活動中以“特藥卡”等形式給予投保人或被保險人合同外利益，具體表現(xiàn)為向保險消費者贈送“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡。
此外《通知》提出了“三大嚴禁”：嚴禁在保險業(yè)務(wù)活動中將權(quán)益卡作為邀約輔助工具，由公司直接或通過營銷員向消費者贈送；嚴禁在保險產(chǎn)品宣傳、講解過程中，誤導(dǎo)消費者將權(quán)益卡與保險公司掛鉤，誘導(dǎo)消費者將權(quán)益卡權(quán)益誤認為由保險公司提供；嚴禁將權(quán)益卡所宣稱的特藥補貼費用報銷等功能與保險產(chǎn)品的保障責任混為一談，變相夸大保險責任，欺騙保險消費者。
《通知》指出，“特藥卡”“CAR-T卡”等權(quán)益卡的提供方為第三方機構(gòu)，其規(guī)模小、實力弱且未獲得金融業(yè)務(wù)經(jīng)營資格，相關(guān)產(chǎn)品模仿保險產(chǎn)品的條款設(shè)計和賠付責任，易引發(fā)消費者與第三方機構(gòu)和保險公司之間的糾紛。
《通知》要求，各公司應(yīng)根據(jù)本通知要求，立即排查全省各級分支機構(gòu)是否存在向消費者贈送“特藥卡”“CAR-T 卡”等權(quán)益卡的行為，對于存在上述情況的應(yīng)馬上停止，排查并積極化解糾紛、風險、隱患。同時，各公司應(yīng)強化合規(guī)教育、加強內(nèi)控管理，堅決杜絕各級機構(gòu)采購上述權(quán)益卡用于保險業(yè)務(wù)活動的行為。
特藥江湖
目前圍繞著特藥權(quán)益的主要有三類產(chǎn)品：特藥卡、特藥險和各類健康險中的特藥責任。
特藥險是專為醫(yī)保外特藥提供費用保障的一類新型健康保險，保費根據(jù)年齡的差異在幾十元到上千元不等。
特藥卡和特藥險在保障責任設(shè)計上有許多相似之處，但并不是保險公司研發(fā)。在拿到權(quán)益卡之后，需要客戶自行激活。十年期、保障在1000萬的特藥卡在二手平臺上購買僅需800元。
激活時，客戶需符合《健康告知》的要求。在權(quán)益正式生效后，在二級及以上醫(yī)院確診合同清單內(nèi)的疾病，并在權(quán)益有效期內(nèi)取得符合清單限定藥品及使用范圍的藥品處方，且用法用量符合國家藥品監(jiān)督管理局批準的藥品說明書中的約定，可使用相關(guān)權(quán)益。
在特藥賠付上，業(yè)內(nèi)普遍擔心因為特藥較為昂貴而特藥險和特藥責任相對便宜，一旦發(fā)生理賠會對保險產(chǎn)品的可持續(xù)性帶來影響。
據(jù)了解，特藥險、特藥卡和惠民保中的特藥責任的背后都有第三方機構(gòu)（Third Party Administrator、TPA）的身影。因為保險公司缺乏特藥責任的定價相關(guān)數(shù)據(jù)，因此需要TPA們提供相應(yīng)支持。
TPA的運營邏輯是打通“醫(yī)-藥-險”間的阻隔：TPA靠開設(shè)或和院外特藥藥房合作，獲得大量客戶資源，憑借帶量采購與醫(yī)藥公司談判，從而獲得藥品價格上的優(yōu)惠。這也解釋了為什么無論特藥險還是惠民保特藥責任都有特藥清單。
對外經(jīng)濟貿(mào)易大學(xué)創(chuàng)新與風險管理研究中心副主任龍格向界面新聞表示，特藥主要針對部分疾病的某些階段或情況，疾病有發(fā)生率，特藥也有適用范圍比率，實際需要用到的比例并不高，假設(shè)1%的患病率和10%的藥品使用率，實際享受到特藥責任的人群比例應(yīng)該低于萬分之十。
某財險公司健康險產(chǎn)品人士透露，低特藥理賠水平或許對保險公司有利，但對于TPA和藥企，通過加入清單而大幅提升銷售水平才是它們的目的?！皠?chuàng)新藥品上市初期無法加入醫(yī)保，但又面臨資本上的壓力，所以才會通過和保險公司在支付上的合作來提高營收，擴大藥物的市場規(guī)模。這也有助于藥品在加入醫(yī)保時的談判。”
但在去年，國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局向部分保險機構(gòu)下發(fā)關(guān)于提供有關(guān)產(chǎn)品情況的通知，劍指特藥產(chǎn)品與第三方合作健康險。起因便是因為一些特藥險產(chǎn)品被異化為了“藥轉(zhuǎn)?！?，即已確診疾病發(fā)生的患者通過略優(yōu)惠于藥品售價的價格為保費，向財險公司投保，用以購買高價特藥。
在“藥轉(zhuǎn)?！蹦Ｊ街?，保險從對可承保的風險事件的管理手段變成了其他醫(yī)療業(yè)務(wù)的通道，且因無法掌握風險而出現(xiàn)了承保虧損，背離了“保險姓保”的初衷。