界面新聞記者 | 張曉云

界面新聞編輯 | 江怡曼

四川投保人謝女士因急性胰腺炎搶救無效去世，此前謝女士確診椎間盤突出和胃食管反流，平安財險以不符合健康告知和健康告知存在故意隱瞞為由拒絕理賠。投保人家屬訴至法院，法院為何判決平安財險敗訴？

10月27日，界面新聞從該案代理律師郭剛處獲悉，經(jīng)一審法院開庭審理，判令平安財險按合同約定向投保人家屬賠付22.8萬余元。平安財險不服一審判決書，提起上訴。近日，二審法院作出判決，認為平安財險以無依據(jù)的理由，擴大健康告知疾病范圍拒絕理賠，嚴(yán)重違背誠實信用原則，判決駁回上訴，維持原判。

在購買醫(yī)療險和重疾險的流程中，健康告知十分重要。如果沒有如實進行健康告知，可能會遭到保險公司的拒賠。但保險公司對健康告知范圍具有解釋權(quán)，百萬醫(yī)療險的健康告知又是格式合同，保險公司是否應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任，能否以非因果關(guān)系拒賠？

投保后胰腺炎去世遭拒賠

據(jù)判決書，2023年5月16日，謝女士作為投保人，在平安財險投保“平安E家平安·萬事興百萬醫(yī) 2023”，保險期限是：2023年7月1日0時0分0秒至2024年6月30日23時59分59秒，等待期為生效后30天，即2023年7月31日零時，等待期結(jié)束。

2023年8月7日，謝女士至資中縣人民醫(yī)院就診治療，診斷急性胰腺炎，同日，因病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)至內(nèi)江市第一人民醫(yī)院進行治療，后因病情嚴(yán)重，又轉(zhuǎn)至四川大學(xué)華西醫(yī)院住院治療32天（2023年8月8日至2023年9月9日），主要診斷：高脂血癥性胰腺炎。不幸的是，謝女士因病情過重于2023年9月10日去世。期間共產(chǎn)生醫(yī)療費508,137.73元（基金支付343,436.52元，個人支付164,701.21元），院外個人支付藥物費、檢查費等共計55,260.41元，以上醫(yī)療費個人支付部分為228,857.20元。

按照前述投保產(chǎn)品約定，謝女士所患疾病符合保單條款約定內(nèi)容，在其使用基本醫(yī)療保險報銷之后，個人支付部分為228,857.20元，保險公司應(yīng)按100%比例賠付，但平安財險拒絕賠付。

2024年1月3日，平安財險出具保險拒賠通知書，該通知書載明：2023年8月8日報案稱保險期限（2023年7月1日00時00分00秒起至2024年6月30日23時59分59秒）被保險人謝女士因2023年8月7日突發(fā)胰腺炎入院治療后于2023年9月10日身故，經(jīng)公司慎重審核后決定對本案件作拒賠處理。

平安財險方面提供的拒賠理由為：經(jīng)公司調(diào)查發(fā)現(xiàn)，謝女士2019年在資中縣人民醫(yī)院確診椎間盤突出，不符合健康告知；2020年在資中縣人民醫(yī)院確診胃食管反流，與本次疾病胰腺炎正相關(guān)，與健康告知胃炎正相關(guān)，但投保時，健康告知勾選時仍然勾選全部為否，有故意隱瞞行為。故中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司畢節(jié)中心支公司不承擔(dān)此次事故內(nèi)的所有損失。

保險公司以非因果關(guān)系拒賠敗訴

2024年3月，謝女士的子女張某（唯一法定繼承人）在保險公司所在地提起訴訟，將中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司畢節(jié)中心支公司告上法庭。一審法院為貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民法院。

一審法院認為，謝女士在被告平安財險處投保了“平安E家平安·萬事興百萬醫(yī)2023”，雙方簽訂的保險合同系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)強制性規(guī)定，應(yīng)合法有效，故雙方均應(yīng)按約履行合同義務(wù)。

法院認為，平安產(chǎn)險醫(yī)療費用補償保險條款中約定特定疾病包含急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)，具體指被保險人被確診為重癥急性出血壞死性胰腺炎，并實際接受了外科剖腹直視手術(shù)治療，進行壞死組織清除、壞死病灶切除或胰腺切除。謝女士在保險期間內(nèi)因疾病住院治療，其病癥符合保險合同中約定的特定疾病急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)，發(fā)生保險事故，被告應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

被告雖主張謝女士在投保時，故意隱瞞其2019年在資中縣人民醫(yī)院確診椎間盤突出、2020年確診胃食管反流的情況，在健康告知處勾選全部為否，但其未提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明該確診情況存在，未能舉證證明謝女士存在健康告知中的任一疾病情況，且亦無證據(jù)證明椎間盤突出、胃食管反流與本案保險事故的發(fā)生存在因果關(guān)系，因此對被告的抗辯主張，法院不予支持。

也就是說，法院并沒有采納平安財險的答辯理由，一是如證明健康告知存在瑕疵應(yīng)由平安財險承擔(dān)舉證責(zé)任，但平安財險未提供，二是無法證明椎間盤突出、胃食管反流過往疾病與胰腺炎存在因果關(guān)系。

法院一審判決平安財險應(yīng)向張某支付特定疾病醫(yī)療費用保險責(zé)任保險金228,857.20元。

隨后，平安財險方面提起上訴。

近日，二審法院貴州畢節(jié)中院作出判決，認定一審判決認定事實清楚，適用法律正確，駁回保險公司上訴請求，維持原判。

在當(dāng)事人沒有提交新證據(jù)的情況下，二審法院審理查明的事實與一審判決認定的事實一致。

二審法院認為，上訴人稱謝女士有椎間盤突出、胃食管反流等身體問題完全無證據(jù)證實，且椎間盤突出、胃食管反流也不屬于健康告知中的任一疾病類型。上訴人以無依據(jù)的理由，擴大健康告知疾病范圍拒絕理賠，嚴(yán)重違背誠實信用原則。