文｜MedTrend醫(yī)趨勢

9月27日，國家醫(yī)保局、衛(wèi)健委、藥監(jiān)局三部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于建立定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），國家醫(yī)保局于北京組織召開新聞發(fā)布會，衛(wèi)健委、藥監(jiān)局等相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)出席并答記者問。

今年以來，欺詐騙保審查工作持續(xù)形成高壓態(tài)勢。4月，國家醫(yī)保局?jǐn)y手財政部、國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局共同發(fā)布《2024年醫(yī)療保障基金飛行檢查工作方案》，相繼開展了一系列多部門、多條線的“穿透式”檢查。

不過，盡管醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷加大，但定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨橐廊粚也閷曳?、屢禁不止。今年以來，國家飛檢檢查定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)500家，查出涉嫌違規(guī)金額22.1億元。近期熱議的無錫虹橋醫(yī)院騙保事件也從側(cè)面體現(xiàn)騙保行為依然猖獗。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，傳統(tǒng)監(jiān)管模式只能處罰醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、無法“監(jiān)管到人”“處罰到人”是重要原因。這種傳統(tǒng)監(jiān)管模式既讓少部分違法違規(guī)人員有恃無恐，對遵規(guī)守法者也不公平。

因此，本次《意見》的發(fā)布一個最值得關(guān)注的變化是：醫(yī)保監(jiān)管對象將從機(jī)構(gòu)向相關(guān)人員延伸。具體方法為——醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案，全面記錄遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)情況，并進(jìn)行違規(guī)行為“駕照式記分”，每年限額12分。

未來，所有相關(guān)人員都將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，并與衛(wèi)健、藥監(jiān)部門互通，伴隨其整個職業(yè)生涯。

01、事關(guān)兩類人，有地方與職稱晉升掛鉤

管理對象方面，主要包括定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，《意見》明確為兩類：

一是定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員；

二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人（即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人）。

國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，近年來，天津、河北、上海、安徽、海南等地省級醫(yī)保部門在醫(yī)保支付資格管理方面進(jìn)行了積極探索和實踐，形成了一定的管理經(jīng)驗。部分定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)師記分管理與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)掛鉤，有效促進(jìn)了規(guī)范診療和行業(yè)自律，減少了違法違規(guī)行為的發(fā)生。

02、年內(nèi)被扣12分，將終止醫(yī)保支付資格

在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度分為四個記分檔次：相對較輕的記1~3分，重一點的記4~6分，更嚴(yán)重的記7~9分，最嚴(yán)重的欺詐騙保等行為記10~12分。

• 一個自然年度內(nèi)記分達(dá)到9分的，將暫停其醫(yī)保支付資格1~6個月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。
• 一個自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用將不予結(jié)算。其中，累計記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。

不同扣分分段存在多種情況，比如在執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品，并被醫(yī)保部門通報的，記1—3分；被行業(yè)主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，每次記10—12分。

新聞發(fā)布會上，醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，無錫虹橋醫(yī)院事件屬于最嚴(yán)重的欺詐騙保行為，將記10-12分，不排除一次性記滿12分的可能性?！兑庖姟访鞔_，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師在各執(zhí)業(yè)點記分應(yīng)累積計算。記分在一個自然年度內(nèi)累加計算，下一個自然年度自動清零。

03、違規(guī)記錄將“伴隨終生”

據(jù)悉，醫(yī)保部門將為定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員建立“一人一檔”醫(yī)保誠信檔案。

• 每個人都將獲得像身份證一樣的終身唯一身份代碼，不隨戶籍地址、居住地址而變化。
• 每個人也將擁有自己的醫(yī)保誠信檔案，全面記錄其記分情況以及其他遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)的情況，伴隨其整個職業(yè)生涯。

“在過往的監(jiān)管工作中，由于只能處理到機(jī)構(gòu)，不能處理到個人，降低了違法違規(guī)成本，在一些欺詐騙保的案件中，有些人沒有被監(jiān)控，稍微改頭換面就重操舊業(yè)。如今，醫(yī)保支付資格管理制度真正實現(xiàn)監(jiān)管到人，將極大提高醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的精準(zhǔn)性和震懾力?！贬t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人說。

與此同時，記分處理不僅全國聯(lián)網(wǎng)聯(lián)動，還將與衛(wèi)健委、藥監(jiān)局互聯(lián)互通。國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，一旦在一家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被暫?；蚪K止醫(yī)保支付資格，在其他定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也將被采取相應(yīng)措施。在一個區(qū)域被記分處理的，信息會在全國共享，實現(xiàn)跨機(jī)構(gòu)、跨區(qū)域聯(lián)動。

“將醫(yī)保支付資格管理制度作為加強(qiáng)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的三醫(yī)聯(lián)動和協(xié)同治理的重要抓手。醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報衛(wèi)健部門和藥監(jiān)部門，由其按照職責(zé)對相關(guān)人員加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力?！薄兑庖姟返陌l(fā)布，是醫(yī)?；鸨O(jiān)管長效機(jī)制建設(shè)的一項標(biāo)志性成果。

對于所有相關(guān)從業(yè)人員來說，今后在“違規(guī)獲利與違規(guī)成本”的天平上，不得不重新思考這右邊一側(cè)的重重砝碼。未來，所有的“隱性”診療行為，都將逐漸暴露在陽光之下。