文｜氨基觀察
你可能在許多地方讀過小女孩艾米莉與CAR-T的故事，如今她已無癌生存多年。
在此之前，人類與癌癥的漫長斗爭中，還沒有出現(xiàn)過哪一種藥物能如此真實地帶來治愈的希望。CAR-T療法也由此在血液瘤領(lǐng)域，大殺四方。
盡管已上市的CAR-T療法，為不少患者帶去了生的希望，但是，在創(chuàng)新藥領(lǐng)域，不斷追求更好、更安全的療法，是所有后來者居上的必經(jīng)之路，包括國內(nèi)藥企。
那么，CAR-T療法的探索之旅，究竟行至何處？EHA，作為歐洲血液學(xué)領(lǐng)域規(guī)模最大的國際盛會，無疑為我們提供了一個很好的觀察窗口。
根據(jù)EHA官網(wǎng)發(fā)布的摘要統(tǒng)計，今年共有24篇來自中國的研究入選口頭報告。其中CAR-T研究占比超過1/3。
不僅數(shù)量多，這些來自中國的口頭報告，也揭示著CAR-T前沿動向：后線的鞏固，前線的沖鋒，基因修飾的新策略……每一項都是對未來治療格局的預(yù)演。
/ 01 / 后線更后，前線更前
帶給艾米莉“奇跡”的CAR-T療法是Kymriah，也是全球第一款獲批的CAR-T療法。如今，全球共有11款CAR-T細胞療法產(chǎn)品獲批上市，其中5款為國內(nèi)上市。
這些療法有一個共同點，所獲批的適應(yīng)癥都處于后線或末線，也就是說，使用CAR-T療法的患者，大部分已經(jīng)對多數(shù)現(xiàn)有療法耐藥或已無能使其產(chǎn)生有效應(yīng)答的藥物了。
國內(nèi)藥企正在進行新的嘗試，包括如何在后線領(lǐng)域做得更好，以及如何突破前線，尋找更大的市場。這次EHA大會的口頭報告就呈現(xiàn)出這樣的趨勢。
先來看后線研究，國內(nèi)藥企的觸角已經(jīng)伸向CAR-T治療后進展的患者。
科濟藥業(yè)的全人源BCMA CAR-T療法澤沃基奧侖賽治療復(fù)發(fā)或難治性多發(fā)性骨髓瘤（RR/MM）患者的Ⅱ期研究入選口頭報告。
BCMA CAR-T已經(jīng)成為一種在RR/MM治療中備受關(guān)注的治療手段。但如何在后線做得更好，仍是一個有待解答的難題。
臨床研究顯示，約33%-88% RR/MM患者經(jīng)BCMA CAR-T細胞治療后可獲得緩解，但2-15個月中位隨訪時間中約28%-88%患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或疾病進展。
對CAR-T產(chǎn)生抗藥抗體（ADA）是腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素。一項非人源BCMA CAR-T治療17例RR/MM的研究，在7例復(fù)發(fā)/進展患者中6例患者ADA陽性，而在8例持續(xù)緩解的患者中，1例患者為ADA陽性。
由于體內(nèi)CAR-T細胞潛在的免疫原性，非人源CAR-T細胞更容易引起ADA的發(fā)生，人源化或全人源CAR-T細胞可繞過宿主抗CAR免疫原性，進而降低ADA發(fā)生率。這也是澤沃基奧侖賽的目標。
這次其在EHA大會口頭報告的是LUMMICAR-1研究的最新數(shù)據(jù)，并進行了更長時間的隨訪。
根據(jù)EHA官網(wǎng)發(fā)布的摘要，截至2023年10月25日，102名中位接受過4線治療的患者，客觀緩解率（ORR）為92.2%。73例（71.6%）患者達到嚴格完全緩解（sCR）或完全緩解（CR），20例（19.6%）患者達到非常好的部分緩解（VGPR），1例（1.0%）患者達到部分緩解（PR）。
中位隨訪20.3個月，無進展生存期（PFS）和總生存期（OS）數(shù)據(jù)尚不成熟，73例CR/sCR患者均達到MRD陰性。
安全性方面，92名（90.2%）患者出現(xiàn)細胞因子釋放綜合征（CRS），其中7名（6.9%）患者出現(xiàn)3級或4級事件；2例（2.0%）患者出現(xiàn)免疫效應(yīng)細胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征（ICANS）。在28例（27.5%）患者中觀察到與其相關(guān)的3級或更高級別感染，在27例（26.5%）患者觀察到所有級別低丙種球蛋白血癥。1例伴隨慢性肺炎病史的患者，在輸注后149天后因嚴重肺炎判斷為治療相關(guān)死亡。
再來看前線研究，CAR-T是否能夠成為一線療法也是考量。
亙喜生物的雙靶點CAR-T療法GC012F作為適合移植的新診斷高危MM（NDMM）患者的一線治療I期研究，以及馴鹿生物的伊基侖賽用于NDMM患者的治療的I期研究，入選口頭報告。
其中，伊基侖賽此前已獲批用于治療RR/MM。16名NDMM患者中，100%的MRD陰性率；71.4%的患者在6個月內(nèi)保持MRD陰性；100%的ORR，其中93.8%的患者達到CR或更好。安全性方面，68.8%的患者出現(xiàn)1-2級CRS，無3級或以上的CRS或神經(jīng)毒性。
GC012F則在療效方面保持了深入、快速的應(yīng)答特點，總體來看其針對NDMM患者的ORR依舊高達100%，所有患者對治療都有積極響應(yīng)。根據(jù)EHA官網(wǎng)發(fā)布的摘要，截至2月27日，中位隨訪時間為23.2個月（11.5-33.3個月），中位DOR和中位PFS均未達到。
安全性方面，GC012F也延續(xù)了一貫的差異化優(yōu)勢，只有6名患者（27%）出現(xiàn)低級別CRS，且未觀察到患者出現(xiàn)任何級別的ICANS或其他神經(jīng)毒性。
上述療法在高危患者中取得這樣的結(jié)果十分不易。事實上，推動CAR-T療法向前線滾動正成為業(yè)內(nèi)的一致追求。當然，這也對藥企提出了更高的要求。
總的來說，CAR-T的開發(fā)實現(xiàn)了新興細胞療法的從0到1，而今，CAR-T療法正奮力從X線邁向一線治療。
/ 02 / “武裝”CAR-T策略
無論基線如何，CAR-T療法之間的角逐，都離不開治療效果競爭以及安全性比拼。核心在于，在展現(xiàn)極高療效的同時，已上市的CAR-T療法一直為安全性所困。
由于CAR-T細胞對腫瘤細胞的清除過程中，伴隨著大量細胞因子的釋放，會引發(fā)體內(nèi)免疫系統(tǒng)被強烈激活，由此極易引發(fā)CRS。與此同時，如果出現(xiàn)腦部CRS或者CAR-T細胞在腦脊液中異常擴增等情形，還容易引發(fā)ICANS。
這都是CAR-T療法最容易出現(xiàn)的毒副作用反應(yīng)，一旦得不到控制，都可能危及患者生命。
為了提高安全性、療效，一些選手也開始了新的嘗試。從今年EHA口頭報告的研究來看，基因修飾CAR-T細胞帶來了新的研究成果。
優(yōu)卡迪生物研發(fā)的IL-6敲除CD19靶向CAR-T療法ssCART-19，治療復(fù)發(fā)或難治性B細胞急性淋巴細胞白血?。╮/r B-ALL）的1/2期研究入選口頭報告。
根據(jù)優(yōu)卡迪生物的資料介紹，ssCART-19是全球首個將基因沉默技術(shù)與CAR-T技術(shù)相結(jié)合構(gòu)建的新型CAR-T產(chǎn)品，可同時表達CAR結(jié)構(gòu)和IL-6沉默元件。
也就是說，其通過基因沉默技術(shù)，降低IL-6因子的釋放水平，從而進一步降低單核細胞活化和促炎細胞因子的釋放，從預(yù)防層面來減輕嚴重CRS和嚴重ICANS的發(fā)生率，提高CAR-T的用藥安全性。
此次入選口頭報告的研究，比較了ssCART-19與經(jīng)典CART-19療法（cCART-19）在r/r B-ALL患者中的療效和安全性，主要終點是安全性，次要終點是療效。
結(jié)果顯示，ssCART-19組的3-4級中性粒細胞減少癥（29.79%vs 50%）、3-4級血小板減少癥（36.17%vs 45%）、3-4級別CRS（14.89%vs 37.5%）和任何級別ICANS（4.26%vs 15%）的發(fā)生率顯著低于cCAR-19組（p<0.05）。
療效方面，在中位隨訪時間為12個月時，ssCART-19組客觀緩解率（ORR）達91.49%（cCAR-19組為85%）；sCART-19組和cCAR-19組的中位PFS分別為15.33個月和14.17個月；ssCART-19組的中位OS未達到，而cCART-19組為32.93個月。
基于此，研究人員認為，ssCART-19相比cCART-19，在治療r/r B-ALL患者的療效和安全性方面均有良好表現(xiàn)。
敲除細胞因子是一種基因修飾的策略，還有藥企正在嘗試代謝增強型CAR-T。萊芒生物研發(fā)的Meta10-19治療R/R彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）和B細胞急性淋巴細胞白血?。˙-ALL）的I期研究，入選口頭報告。
根據(jù)萊芒生物介紹，IL-10可以增強腫瘤特異性終末耗竭T細胞的氧化磷酸化代謝，從而實現(xiàn)細胞代謝重編程，有效克服和緩解T細胞耗竭。為此，其搭建了免疫代謝重編程技術(shù)平臺（Meta 10）。
簡單來說，首先Meta 10通過代謝重編程，T細胞可增強氧化磷酸化代謝，實現(xiàn)持續(xù)增殖；其次，在增殖過程中，T細胞同時具備良好的殺傷活性。在此基礎(chǔ)上，其設(shè)計了分泌IL-10的CAR-T細胞Meta10-19來增強代謝，提高抗腫瘤活性。
根據(jù)EHA官網(wǎng)發(fā)布的摘要，經(jīng)過Meta10-19治療，17名患者的完全緩解率在1個月、3個月時為100%，6個月（6/7）為85.7%。迄今為止，最長的緩解期為12個月，一名B-ALL患者在輸注4.6個月后復(fù)發(fā)。
安全性方面，一名患者出現(xiàn)3級CRS，一名患者觀察到1級ICANS；最常見的≥3級不良反應(yīng)是中性粒細胞減少癥（100%，17/17）、血小板減少癥（88.2%，15/17）和貧血（82.3%，14/17）。
可以看到，為了提高CAR-T療法的療效、安全性，國內(nèi)藥企正在利用基因技術(shù)進行諸多嘗試，盡管相對早期，但仍為我們提供了新的思路與期待。
/ 03 / 激發(fā)新想象
除此之外，也有研究人員在研究細胞外囊泡技術(shù)（EVs）。
這些微小的囊泡由所有類型的細胞釋放，它們在細胞間的通訊中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，包括CAR-T細胞。為此，研究人員開發(fā)了一種基于CAR靶向修飾EVs的新型細胞因子遞送平臺，該平臺優(yōu)先靶向CAR-T細胞。
一些臨床前研究顯示，將CAR-T細胞與IL-12結(jié)合可提高抗腫瘤療效。然而，其臨床應(yīng)用受到與全身暴露相關(guān)的嚴重毒性的限制。而通過上述遞送平臺，或許能提供新的解決方案。
簡單來說，通過對HEK293T細胞進行基因修飾以表達IL-12、CD19和與IL-12共表達的CD19，通過超速離心分離相關(guān)EVs，然后將其與T細胞共同培養(yǎng)。
根據(jù)EHA官網(wǎng)發(fā)布的口頭報告摘要，結(jié)果顯示這些IL-12增強了CD19 CAR-T細胞的效應(yīng)器功能，并促進了它們在體外的擴增；CD19/IL-12 EVs導(dǎo)致IL-12分子與CAR-T細胞的結(jié)合顯著增加，但與T細胞的結(jié)合不顯著增加，這表明在臨床應(yīng)用中具有潛在的安全優(yōu)勢。
換句話說，現(xiàn)有的研究數(shù)據(jù)表明，CAR靶向修飾的EVs可以作為靶向細胞因子遞送系統(tǒng)給CAR-T細胞，這為增強CAR-T細胞功能提供了一種潛在的安全有效策略。當然，這還需要更多的臨床研究進一步驗證。
前沿技術(shù)之外，國內(nèi)藥企也正在探索新靶點。比如CD5、CD7。前者是一種T細胞表面標記物，存在于約85%的T細胞惡性腫瘤中及一些B細胞惡性腫瘤；
后者則是一種跨膜蛋白，也是T細胞表面的高特異性靶點，在90%以上的淋巴母細胞性T細胞白血病和淋巴瘤以及約30%的急性髓系白血病中均有表達，是潛在CAR-T治療靶點。
CD7 CAR-T細胞療法作為白血病和淋巴瘤治療的新選擇，正在逐漸展現(xiàn)出其潛力，但其也面臨著挑戰(zhàn)。
前期研究發(fā)現(xiàn)，T系腫瘤患者在接受CD7 CAR-T治療后，無論是否橋接移植，仍有部分患者會在3-6個月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，并且復(fù)發(fā)形式為CD7陰性復(fù)發(fā)。為了解決這部分患者后續(xù)治療的問題，研究人員進行了CD5 CAR-T以及CD5/CD7雙靶點的臨床探索。
此次EHA大會上，一項CD5 CAR-T治療兒童和成人R/R T-ALL的Ⅰ期研究，入選口頭報告。
研究顯示，在2021年10月8日至2023年3月21日期間，16名入組患者接受CD5 CAR-T治療后，10名（63%）患者復(fù)發(fā)。30天內(nèi)的不良事件包括3-4級細胞減少（100%）、1-2級CRS（75%）、1-2級別神經(jīng)毒性（25%）等。
在治療有效性方面，16名患者在輸注后第30天時的血象未恢復(fù)的完全緩解率（CRi）達到了100%，并在2023年7月31日截止日期前隨訪了14.3個月。結(jié)果顯示，4名患者在35天接受干細胞移植（SCT）治療，其中3名無病生存，1例死于真菌感染；12名未接受SCT，其中2名無病生存，3名復(fù)發(fā)，5名死于感染，2名死于血栓性微血管病。
基于此，研究人員認為，CD5 CAR-T療法治療R/R T-ALL患者具有高度有效性。短期副反應(yīng)可控，但在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)，T細胞缺乏可能會導(dǎo)致感染，特別是對于那些既往接受過CD7 CAR-T治療的患者。因此，CD5 CAR-T聯(lián)合SCT治療，可能是改善患者預(yù)后的可行方法。
當然，無論是新靶點的研究還是前沿技術(shù)的探索，尚處在比較早期的階段，道阻且長。但是，前赴后繼的臨床前研究和不斷積累的臨床數(shù)據(jù)，正持續(xù)激發(fā)著CAR-T領(lǐng)域的想象力，為患者點燃希望之光。
而透過EHA口頭報告，也不難看出，在這一波細胞療法浪潮中，國內(nèi)創(chuàng)新勢力并未缺席，甚至在某些領(lǐng)域做到了真正的創(chuàng)新、引領(lǐng)。