界面新聞?dòng)浾?| 陳楊

界面新聞編輯 | 謝欣

3月4日兩會(huì)期間，全國(guó)人大代表、TCL創(chuàng)始人、董事長(zhǎng)李東生提到，目前各地門診統(tǒng)籌報(bào)銷起付線標(biāo)準(zhǔn)不一，建議全面取消鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療門診統(tǒng)籌報(bào)銷起付線，同時(shí)構(gòu)建就醫(yī)監(jiān)管機(jī)制，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，防止醫(yī)療資源浪費(fèi)。他表示，這將有助于提高基層醫(yī)療服務(wù)的可及性，讓更多群眾第一時(shí)間獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，避免小病拖成大病，從而促進(jìn)落實(shí)分級(jí)診療制度。

簡(jiǎn)單理解，李東生的建議是想要進(jìn)一步提升門診待遇，擴(kuò)大醫(yī)保統(tǒng)籌基金在門診上的支付范圍。實(shí)際上，將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍也是最近幾年的新事。

1998年至今，我國(guó)的職工醫(yī)保制度分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩部分。此前，門診醫(yī)療費(fèi)用多為個(gè)人賬戶資金或自費(fèi)支付。換句話說(shuō)，在門診上，此前的保障方式多為個(gè)人積累式保障。

而隨著國(guó)內(nèi)老齡化加劇和慢病高發(fā)，老年群體的門診費(fèi)用日漸走高，負(fù)擔(dān)加重，同時(shí)健康群體個(gè)人賬戶上的資金越來(lái)越多，出現(xiàn)了“有病的不夠用，沒(méi)病的不能用”的情況，即這種個(gè)人積累式保障的保障功能不足、共濟(jì)性不夠，減輕負(fù)擔(dān)效果不明顯。

到2020年2月，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》，其中提到，逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。

前述意見(jiàn)的落地方案則體現(xiàn)在一年后發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱“《指導(dǎo)意見(jiàn)》”）中。其中可見(jiàn)，提高參保人員門診待遇的錢來(lái)自一部分個(gè)人賬戶資金，其轉(zhuǎn)為統(tǒng)籌賬戶后用于門診共濟(jì)保障。

具體到保障的范圍和比例上，《指導(dǎo)意見(jiàn)》給出了比例下限，即政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，逐步提高保障水平，且待遇支付可適當(dāng)向退休人員傾斜。但在范圍上，《指導(dǎo)意見(jiàn)》僅提到針對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，科學(xué)測(cè)算起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，并做好與住院費(fèi)用支付政策的銜接。也就是說(shuō)，這一范圍由各地因地制宜。

在時(shí)間上，《指導(dǎo)意見(jiàn)》要求各地在2021年12月底前出臺(tái)實(shí)施辦法，并可設(shè)置3年左右的過(guò)渡期，逐步實(shí)現(xiàn)改革目標(biāo)。

由此，各地開(kāi)始出現(xiàn)初步方案，并在此后的幾年不斷擴(kuò)大保障力度。例如，2023年起，北京不再設(shè)置職工醫(yī)保門診最高支付限額，降低職工大病起付標(biāo)準(zhǔn)。此前，該地門診一年的最高支付限額為2萬(wàn)元。此后超出2萬(wàn)元的部分在職職工報(bào)銷60%，退休人員報(bào)銷80%，上不封頂。

如從2023年7月起，上海在職職工門急診自段標(biāo)準(zhǔn)從1500元降低到500元；在一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院門急診就醫(yī)報(bào)銷的比例分別提高到80%、75%和70%。退休人員門診報(bào)銷門檻降低100-400元不等，并提高了部分退休人員的報(bào)銷比例。

從2023年10月起，合肥職工普通門診報(bào)銷起付線由一年的800元降至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）200元，二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元，年度累計(jì)最高400元。

此外，2023年2月，國(guó)家醫(yī)保局還發(fā)布通知，在全國(guó)層面推動(dòng)定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌，使民眾的醫(yī)療保障也能在更多藥店實(shí)現(xiàn)。