文 | 時代財經App 張羽岐
編輯 | 溫斯婷
安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院違規(guī)使用醫(yī)?；鹨皇乱l(fā)軒然大波，作為重癥患者最后的希望所在，ICU亦因此事被卷入輿論漩渦。
根據蕪湖市醫(yī)保局近日通報，楊某某于2022年3月19日至7月12日因自發(fā)性腦出血、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、高血壓病3級（極高危）等疾病收入蕪湖市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院治療。根據調查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規(guī)醫(yī)療總費用21.82萬元，其中違規(guī)使用醫(yī)?；?8.70萬元。
ICU，又被稱為重癥監(jiān)護室，1953年，易卜生將哥本哈根市立醫(yī)院的一間學生護士教室改建成立世界上第一所ICU，至今為止已經發(fā)展了半個多世紀。
從某種程度上而言，費用高昂是ICU的代名詞，人們聽到ICU的第一反應往往是“貴”。有受訪人士甚至對時代財經表示，“一般病人住不起，也耗不起的”。
但“天價”并非是ICU的全貌。從醫(yī)院端觀察，ICU往往是醫(yī)院的“門面”科室和外科發(fā)展的支柱，一個ICU單元僅設備配置就可能高達百萬元，但它未必盈利，甚至虧損嚴重。更重要的是，相比其他普通科室，ICU醫(yī)護專業(yè)人才更難招募和培養(yǎng)。
那么，在被卷入漩渦的背后，一個醫(yī)院的ICU日常又是如何運轉、計費的？
如何收費？
ICU主要為收治急危重癥的患者而開設，為避免外界的干擾與污染，一般采用密閉式設計。同時，在位置上，橫向或縱向應靠近手術室、影像醫(yī)學科、檢驗科、血庫等。在ICU的病人一般需要呼吸機、心電監(jiān)護儀等諸多標準化配置儀器的密切監(jiān)護，以及醫(yī)護人員24小時的輪班治療。
在綜合ICU以外，醫(yī)院還設置了?？艻CU，如心臟病重癥監(jiān)護室（CCU）、外科重癥監(jiān)護室（SICU）、兒科重癥監(jiān)護室（PICU）、神經科重癥監(jiān)護室（NCCU）、新生兒重癥監(jiān)護室（NICU），以及急診重癥監(jiān)護室（E-ICU）等。但根據醫(yī)院級別與當地醫(yī)療水平的差異，在?？艻CU的設置上各有不同。
與普通科室相比，進入ICU的患者，疾病更為復雜，情況更為緊急。“在總計的治療費用上，普通科室與ICU實際上沒有可對比性，而患者疾病的治療難度和緊急程度所產生的費用肯定是高于普通科室的?！蹦橙揍t(yī)院ICU醫(yī)務人員林方告訴時代財經。
具體而言，不同疾病采取的治療措施不同，所產生的費用亦千差萬別。多位受訪人士對時代財經表示，ICU與醫(yī)院的其他科室一樣，均有一套完整的科室運轉、收費和校對流程。
一般情況下，患者經由急診或其他科室轉入ICU后，收治醫(yī)生需詢問患者或患者家屬關于患者的病史，行體格檢查、相關實驗室檢查、急性生理學以評估患者病情等；另需告知家屬ICU相關制度，并簽署“入ICU告知書”等。管床護士則需對患者進行護理評估。而患者的每日每項治療方案均由主任和科室其他醫(yī)生早上查房后共同制定。
在收費方面，ICU的收費標準是按照所在地區(qū)的收費標準制定，費用一般由醫(yī)生下達醫(yī)囑長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑所產生，每日產生費用的總清單則由主班護士核對無誤后打印交給患者。目前，一些醫(yī)院已經可以在線上查看日住院清單，家屬只需要將住院號關聯，便可查看結果。在患者結束住院后，醫(yī)院會有一個總計清單，即完全結算后，如果繳費超過住院費用或者有錯漏，醫(yī)院則會把多余的費用退回給患者。
不同省市、不同層級的醫(yī)院，其治療水平、住院收費均有不同。中部某基層二甲醫(yī)院ICU護士長鄭方元告訴時代財經，“以我們醫(yī)院為例，如果患者生命體征比較平穩(wěn)，首日治療費用大概在1200元左右，往后每天治療費用會逐漸遞減，如果需要額外的檢查則會有所增加；如果患者入科病情非常復雜，如大外傷合并腦出血或者需要床旁透析，第一天的費用大概為1萬元左右，往后如果檢查增多則費用仍會增加，如果檢查減少，則費用會降低?！?/p>
一位患者家屬告訴時代財經，其家人曾因病在地級市醫(yī)院的ICU住了半個月左右，總計花費2萬多元，醫(yī)保結算后剩余自費為5000～6000元。
但如果在治療過程中使用高值耗材、高值醫(yī)療器械等，則費用可能攀升。曾在南方某三甲醫(yī)院ICU工作的醫(yī)務人員張丹告訴時代財經，“ICU科室的常規(guī)耗材包括呼吸機管道、PICC置管、氣管切開套管、吸痰的負壓引流裝置等，以需要上呼吸機的患者為例，普通術后需要上呼吸機監(jiān)測大概是2天，呼吸機使用費用每小時約幾十元，普通呼吸機管道則可以使用7天，每份約在100元左右；加溫加濕呼吸機管道可以使用14天，每份約在500元左右。”
張丹指出，ECMO（Extracorporeal Membrane Oxygenation，體外膜肺氧合）治療是患者在ICU科室中花費最貴的治療項目，但并非每個人都需要使用。
ECMO，即人們常說的“人工心肺機”，是一種醫(yī)療或急救設備，在心肺手術時為病人進行體外的呼吸和循環(huán)，如應用于重度心肺衰竭、心臟移植等手術，或用來急救。2020年年初，ECMO因新冠疫情進入大眾視野。
“這一設備為一次性收費，開機、裝置、管道等費用總計為8萬元，后續(xù)還要監(jiān)測指標，定期檢測，價格均不便宜?！睆埖r代財經稱。
DRG/DIP改革是一道“坎”
在公眾眼中，最貴的科室等于最好的效益。但實際上，多位受訪的醫(yī)院院長、醫(yī)院運營部門負責人對時代財經表示，在DRG/DIP醫(yī)保支付方式試行以前，在高昂的設備、耗材、人力成本等投入之下，ICU本就是一些醫(yī)院排名靠前的虧損科室；在DRG/DIP醫(yī)保支付方式在各地推行之后，一些ICU科室仍然無法擺脫虧損的困境。
“盡管ICU患者可能被多種疾病纏身，但理論上，其也是按照一種疾病來支付費用，因此肯定是有虧損的。”北方某三甲醫(yī)院運營管理負責人黃君告訴時代財經。
DRG和DIP是新型的醫(yī)保支付方式，與以往按項目付費不同，它們均是按病種付費。其中，DRG是指按照疾病診斷相關分組付費，需根據患者的年齡、疾病、并發(fā)癥、治療方式、資源消耗等因素進行分組。DIP則是按病種分值付費，據國家醫(yī)保局官方媒體平臺《中國醫(yī)療保險》雜志的解釋，其需利用大數據優(yōu)勢建立完善的管理體系，發(fā)掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征對病案數據進行客觀分類，之后再結合統籌區(qū)內醫(yī)保基金總額，確定每個病種的付費標準。
DRG/DIP改革是國家醫(yī)保局大刀闊斧改革的重要一環(huán)。目前，甘肅、內蒙古、青海、湖南、江西、福建、安徽、遼寧等多個省份已經制定了本省的DRG／DIP醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃。
另據國家醫(yī)保局2020年6月18日發(fā)布的《國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組(CHS-DRG)細分組方案（1.0 版）》顯示，像DRG付費的基本單元，共618組，其中 229 個外科手術操作組，26 個非手術室操作組及 363 個內科診斷組。各試點城市要參考CHS-DRG細分組的分組結果、合并癥并發(fā)癥/嚴重合并癥并發(fā)癥表（CC&MCC表）、分組規(guī)則、命名格式等，制定本地的DRG細分組。或根據實際情況，試點城市也可直接使用CHS-DRG細分組開展本地的DRG付費國家試點工作。
但在實際落地過程中，DRG/DIP改革也引發(fā)了諸如“醫(yī)生變成會計或精算師”、“越卷越虧”等質疑，而于ICU而言，危重癥患者的病情復雜、醫(yī)療費用也往往高于普通患者，因此，因地制宜地推進DRG/DIP醫(yī)保支付方式仍然是難事。ICU的疾病怎么納入分組，使用了DRG/DIP醫(yī)保支付方式后，ICU到底是增加虧損還是減少虧損，這些均是地方醫(yī)院的疑問。
但隨著DRG/DIP改革的持續(xù)推進，相關方案也在根據實際情況動態(tài)調整，以維持醫(yī)院的可持續(xù)運轉。
據行業(yè)媒體品質醫(yī)療發(fā)布的一組數據顯示，以浙江某三甲醫(yī)院的數據為實例，2020年呼吸與危重癥醫(yī)學科結余170余萬，次均費用0.97萬。2021年次均費用雖然低于上年，但低倍率達到20%左右，導致年度結算超支600余萬，次均費用超支約600元。2022年的年度結算預測結果雖然向好，但仍呈負值。
黃君告訴時代財經，“對ICU來講，采用高倍率入組，即費用極高病例，其住院總費高于DRG支付標準規(guī)定倍數；或者特病單議形式入組，即異?；蛟\療復雜的病例，有助于減少虧損。但高倍率和特病單議并不適用于所有ICU的患者，還有一部分為正常入組的患者，未來DRG/DIP的分組則會更詳細，有助于科室的分組和運轉?！?/p>
（應采訪對象要求，文中林方、鄭方元、張丹、黃君均為化名）