界面新聞記者 | 唐卓雅 唐佳燕
界面新聞編輯 | 謝欣
“哪怕你是一個知識女性，對自己身體的了解程度也可能不到5%?！北本﹨f(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生張羽的出版書籍《只有醫(yī)生知道》的書封上面有這么一句廣告語。
不過，張羽心里也犯嘀咕，“現(xiàn)代女性的受教育程度普遍提高，醫(yī)療條件也比以前好很多，應(yīng)該不至于對自己的身體了解如此之淺?！敝蟮淖x者反饋讓張羽明白，現(xiàn)代女性對于自己身體的了解確實知之甚少。
但是只有知道自己的身體結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)問題時才懂得向誰求助和得到及時治療。如果說，一名成年、知識水平較高的女性對于自己的生殖系統(tǒng)都不了解，未成年女性在出現(xiàn)問題時又該向誰求助？
2022年6月，北京大學(xué)第一醫(yī)院（下稱“北大一院”）婦產(chǎn)科開設(shè)了少兒婦科門診，這是北京首個由三甲綜合醫(yī)院開設(shè)的面向小兒和青少年的婦科門診。在當(dāng)時，曾有不少媒體對北大一院的少兒婦科門診“一號難求”的盛況進(jìn)行過報道。
多家媒體在報道時強(qiáng)調(diào)，女孩兒們的需求終于被“看見”。不過，就如浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院小兒青少年婦科副主任孫莉穎接受界面新聞采訪時所言，許多人對于小兒青少年婦科存在誤解，“不僅家長不了解小兒青少年婦科婦科做什么，就連很多醫(yī)生都不清楚?！?/p>
很多人認(rèn)為女孩與婦科不沾一點關(guān)系，“只有成人才有婦科病，女孩沒有性生活，怎么會得婦科??？”
實際上，婦科疾病與性并沒有直接關(guān)系。婦科疾病是對女性生殖系統(tǒng)發(fā)生的疾病的總稱，女性生殖系統(tǒng)在孕16周就基本形成，所以女性不論任何年齡都會出現(xiàn)相應(yīng)生殖系統(tǒng)疾病。但發(fā)生對象的不同，也決定了診治方式的迥異。與成年女性生殖器官和內(nèi)分泌水平都處于相對穩(wěn)定的狀態(tài)不同，兒童和青少年處于不斷成熟的動態(tài)變化過程中。因此，小兒青少年婦科和成人婦科的疾病成因、治療和轉(zhuǎn)變等可以完全不一樣。
或許正是因為社會認(rèn)知的普遍落后，導(dǎo)致兒童及青少年在生殖系統(tǒng)出現(xiàn)問題時求醫(yī)無門。
混沌之時：兒科婦科界定不清
小兒青少年婦科（pediatric and adolescent gynecology，PAG）（以下可稱“PAG”），目前主要用于治療0-18歲的婦科疾病，主治兒童及青少年婦科問題，一些遺傳代謝和罕見病患者年齡可以放寬至24歲。
實際上，上世紀(jì)我國就出版了關(guān)于小兒青少年婦科的專著——1985年蔡桂茹、馬庭元主編的《實用兒童和青少年婦科學(xué)》出版。但直到20世紀(jì)末，國內(nèi)才有醫(yī)院開始嘗試開設(shè)小兒青少年婦科。
由楊冬梓、石一復(fù)主編的《小兒及青春期婦科學(xué)》一書簡介中提到，小兒青春期婦科學(xué)是現(xiàn)代婦科學(xué)中重要的組成部分。小兒和青春期是婦女從出生后至發(fā)育成熟的階段，是女性機(jī)體的生長發(fā)育特別是女性生殖器官和第二性征的發(fā)育、心理發(fā)育特別是性心理發(fā)育過程，但也有可能由于遺傳、環(huán)境、營養(yǎng)和藥物等多種因素的影響，可以發(fā)生如先天畸形、炎癥、腫瘤、性早熟、月經(jīng)失調(diào)和創(chuàng)傷等等疾患。
雖然小兒青春期婦科屬于現(xiàn)代婦科學(xué)的分支，但由于治療對象的特殊——嬰幼兒、兒童及青少年，在沒有小兒青少年婦科門診之前，患者往往輾轉(zhuǎn)于兒科、婦科和交叉學(xué)科之間就診。
根據(jù)疾病的表征以及患者的年齡，在出現(xiàn)問題時，不少家長第一反應(yīng)是帶孩子去兒內(nèi)科、泌尿外科等科室就診。等家長帶患兒去了兒科或其他科室，有時醫(yī)生又會告訴家長“治不了，得去婦科”。這時，家長和患者不得不轉(zhuǎn)向成人婦科的科室大門，但踏入這個門有時需要家長和患者鼓起勇氣，忍受異樣的目光。等踏進(jìn)這個大門后，成人婦科醫(yī)生可能因為診治經(jīng)驗不足，將患者推至有經(jīng)驗兒童醫(yī)院小兒青少年婦科。
2015年，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院原院長石一復(fù)在《國際婦產(chǎn)科學(xué)雜志》第一次發(fā)表《重視小兒婦科的學(xué)科建設(shè)和發(fā)展》呼吁重視小兒婦科之時提到，小兒婦科在醫(yī)院的歸屬不清，應(yīng)屬婦科、兒科還是婦幼保健院、臨床診治也出現(xiàn)經(jīng)驗不足和相互推諉現(xiàn)象。
除此之外，彼時國內(nèi)現(xiàn)行教材、護(hù)理學(xué)中幾無提及兒童青少年婦科的?？茩z查特殊點、疾病和護(hù)理，包括雜志和學(xué)術(shù)會議上涉及小兒婦科的討論也寥寥無幾。
石一復(fù)發(fā)表上述論文之時，距離浙江大學(xué)兒童附屬醫(yī)院（以下簡稱“浙大兒院”）開設(shè)小兒婦科門診已經(jīng)過去15年。經(jīng)界面新聞記者檢索，2000年5月，浙大兒院率先在國內(nèi)開設(shè)小兒婦科門診工作。浙大兒院應(yīng)是最早開設(shè)小兒青少年婦科門診的醫(yī)院。
萌現(xiàn)之初：“特立獨行”、不被理解
2000年浙大兒院專門設(shè)立小兒婦科門診時，可以說是“特立獨行”。根據(jù)當(dāng)時的社會認(rèn)知，公眾乃至很多醫(yī)護(hù)人員對于“小兒和青少年”和“婦科”的組合沒有概念，如前文所述，很多人認(rèn)為小兒和青少年與婦科疾病風(fēng)馬牛不相及。
但在上世紀(jì)，浙大兒院作為國內(nèi)排名前五的兒童醫(yī)院，在接診過程中卻發(fā)現(xiàn)了不少未成年女孩有陰道炎、陰道閉鎖、月經(jīng)紊亂、卵巢囊腫、卵巢腫瘤等診治需求，不得不到其他婦科?？漆t(yī)院請婦科醫(yī)生會診。這樣不僅不方便，甚至有時可能會延誤患者治療。
據(jù)多家媒體報道，時任院長的趙正言教授，在海外開會時了解到，國際頂級醫(yī)院已經(jīng)開設(shè)了未成年人婦科?？啤獓忉t(yī)院醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè)，婦產(chǎn)科的醫(yī)生在兒科也可以開設(shè)門診，或者有為兒科病人做手術(shù)的機(jī)會。更為前沿的波士頓兒童醫(yī)院、西雅圖兒童醫(yī)院、墨爾本皇家兒童醫(yī)院、多倫多兒童醫(yī)院等著名的兒童醫(yī)院，都設(shè)有專門的兒童及青少年婦科。
國外發(fā)展小兒青少年婦科已有80余年的歷史。1939年匈牙利布達(dá)佩斯建立小兒婦科，此后國外多地區(qū)相繼成立小兒青少年婦科（pediatric and adolescent gynecology，PAG）研究中心（北美、歐洲、亞太等）。
受到國外經(jīng)驗的啟發(fā)后，趙正言教授也開始嘗試在醫(yī)院里建立小兒婦科。2000年5月，浙大兒醫(yī)引進(jìn)具有多年婦產(chǎn)科教學(xué)和臨床經(jīng)驗的孫莉穎醫(yī)生，在兒童保健部下正式設(shè)立小兒婦科門診。他們沿襲優(yōu)先聘請婦產(chǎn)科醫(yī)生從事小兒青少年婦科（pediatric and adolescent gynecology，PAG）工作的專業(yè)性和發(fā)展優(yōu)勢。
當(dāng)年開診時，涉及小兒青少年婦科的專業(yè)書籍和文獻(xiàn)實在少之又少，厚厚的一本婦產(chǎn)科學(xué)書里，只有寥寥幾行涉及小兒青少年婦科的內(nèi)容。后來，孫莉穎在醫(yī)學(xué)院圖書館找到一本1998年出版的山東大學(xué)劉新民教授主譯的《現(xiàn)代婦產(chǎn)科疾病診斷與治療（第8版）》，里面專門有一章講小兒和青春期婦科學(xué)。
孫莉穎講述，第一天開診時，她帶著專業(yè)書去診室，當(dāng)天就有7位家長帶著孩子來看病。孫莉穎在看診時詳細(xì)記錄患者癥狀，結(jié)束后還需要打開書籍對照癥狀。當(dāng)時她是科室唯一的醫(yī)生，小兒青少年婦科又是新興發(fā)展的學(xué)科，在國內(nèi)她幾乎找不到可以交流的同行，只能邊學(xué)邊做，同時利用交叉學(xué)科出國交流開會之機(jī)了解全球PAG的發(fā)展和動態(tài)，爭取學(xué)習(xí)觀摩機(jī)會。
不僅是孫莉穎，在沒有小兒青少年婦科之前，不少婦產(chǎn)科的醫(yī)生在給小女孩看病時也是在實踐中學(xué)習(xí)。北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生張羽在其書籍《只有醫(yī)生知道2》中寫過，她曾接診一名4歲的小姑娘，陰道流血流膿。張羽直言“我也沒有太多經(jīng)驗，腦子里都是平時積累的理論，書本知識和一些老一輩講過的臨床故事。”
孫莉穎對于小兒青少年婦科的理解經(jīng)歷了從零到一的過程，“剛開診時，第一次從患兒陰道分泌物里培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌的時候，我也很詫異。后來逐漸理解病原體可以通過呼吸道飛沫傳播，接觸了孩子的衣物和潔具，進(jìn)而引起患兒局部的炎癥?！?/p>
很多成人會得的婦科病，也會出現(xiàn)在小孩子身上，不過引發(fā)疾病的病原體存在差異。以陰道炎為例，成人女性常見的炎癥是滴蟲、真菌、支原體、淋球菌等病原體感染引起，這可能與激素水平、陰道微生態(tài)環(huán)境有利于這些病原體繁殖及成人性生活有關(guān)。但兒童青少年外陰陰道炎卻截然不同，呼吸道病原體是引起兒童和青少年的外陰陰道炎癥主要病原體。
實際上，由于國內(nèi)小兒青少年婦科發(fā)展時間短，醫(yī)生也是在實踐中不斷學(xué)習(xí)、提高和拓展服務(wù)范圍。孫莉穎稱，每當(dāng)家長帶孩子來看時對婦科問題不理解、一臉茫然地反復(fù)詢問了解病因，她覺得更要加強(qiáng)科普宣教。”
孫莉穎說到：“很多家長不理解小孩子為什么得陰道炎、陰唇粘連，就需要醫(yī)生給家長仔細(xì)講解，很多家長會給嬰幼兒長時間使用尿不濕，但實際上尿不濕極度不透氣，如果沒有及時更換或局部清潔不到位，外陰長時間處于高溫高濕情況下，小孩子皮膚嫩，抵抗力又差，也不會張嘴說話，不舒服只能用歪歪嘰嘰的聲音提醒家長。若是忽視這些信號，就有可能引起孩子局部炎癥，甚至出現(xiàn)陰唇粘連?！?/p>
穩(wěn)步擴(kuò)大：獨立成科、開設(shè)病房
隨著門診病人逐漸增多，2008年，小兒青少年婦科終于有了新同事加入，孫莉穎才不再孤軍奮戰(zhàn)。2011年，小兒婦科從兒童保健部獨立出來成立了小兒青少年婦科，2015年，陸續(xù)出現(xiàn)年輕醫(yī)生的身影。目前浙大兒院小兒青少年婦科有專職PAG醫(yī)生8人，高級職稱2人，中級職稱2人，2023年門診人數(shù)近4萬。
孫莉穎介紹稱，小兒青少年婦科在浙大兒院獨立之后，2012年起，每年都會舉辦國家級小兒、青少年婦科疾病進(jìn)展和臨床實踐繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，“不管是兒科專業(yè)還是其他相關(guān)專業(yè)，都可以參加這個培訓(xùn)班，建立對兒童青少年婦科這類特殊疾病的診治水平?！?/p>
2017年，浙大兒院小兒青少年婦科工作得到國際小兒、青少年婦科聯(lián)盟（FIGIJ）認(rèn)可、獲批成為大陸首家FIGIJ的“Training and Research Center on PAG in the World”的研究和培訓(xùn)中心；2019浙大兒院小兒青少年婦科還與浙江省婦女兒童基金會和深圳大學(xué)附屬羅湖醫(yī)院合作，率先在國內(nèi)開展“保護(hù)未來母親”培養(yǎng)小兒青少年婦科（PAG）醫(yī)生項目，這些項目吸引了全國各地三甲醫(yī)院婦科醫(yī)生前來進(jìn)修學(xué)習(xí)。在兒童和青春期梗阻性生殖道畸形診治工作中與羅湖團(tuán)隊合作積累了豐富的臨床診治經(jīng)驗，也贏得患兒和家長的充分信任。
如今，每年大約有10~15名醫(yī)生從全國各地前往浙大兒院小兒青少年婦科學(xué)習(xí)培訓(xùn)，每個醫(yī)生的學(xué)習(xí)時間大約在3~6個月不等，已有來自全國各地 近50位三甲醫(yī)院的婦科醫(yī)生接受PAG?？婆嘤?xùn)。近3年已有國外婦科同行聯(lián)系來浙大兒院小兒青少年婦科觀摩學(xué)習(xí)。
在科室醫(yī)生上崗培訓(xùn)方面，孫莉穎也制定了浙大兒院PAG醫(yī)生培養(yǎng)方案。孫莉穎對界面新聞?wù)f，“新調(diào)入的醫(yī)生都需要在兒科和婦科相關(guān)專業(yè)一定時間培訓(xùn)，此外，還需要一定時間的PAG理論學(xué)習(xí)和相關(guān)臨床觀摩。畢業(yè)后直接來我們科室的醫(yī)生，如果學(xué)的是婦產(chǎn)科，那就會讓其在兒內(nèi)科、腔鏡中心、腫瘤、泌尿外科培訓(xùn)半年，再在本科室觀摩學(xué)習(xí)半年才可以正式出門診接診PAG患兒?！?/p>
2022年11月，在將小兒青少年婦科獨立之后，浙大兒院又宣布將在全國首開小兒青少年婦科病房，孫莉穎談到，“從云南楚雄、貴州畢節(jié)到內(nèi)蒙呼倫貝爾阿王旗，慕名前來我院的患者來自全國各地，疾病譜越來越廣，病人的數(shù)量也越來越多，診治專業(yè)性要求也越高，單單門診工作已無法滿足患者的需要，這就推動我們必須開設(shè)PAG病房，也是著眼于學(xué)科未來的發(fā)展需求?！?/p>
目前，浙大兒院PAG住院患者主要是卵巢腫瘤、生殖道畸形、會陰創(chuàng)傷、陰道異物、青春期乳房纖維瘤等需要手術(shù)的患者。孫莉穎稱，“暑假期間，病房經(jīng)常一床難求，今年（2023年）暑假我們就開展腹腔鏡下卵巢腫瘤剔除手術(shù)近50臺?！?/p>
發(fā)展困境：人才稀缺、經(jīng)營困難
在浙大兒院的小兒青少年婦科不斷壯大的二十余年的時間里，全國不少地區(qū)的醫(yī)院嘗試開設(shè)小兒青少年婦科門診。石一復(fù)2022年發(fā)表的文章《四述我國必須重視小兒及青少年婦科學(xué)的發(fā)展》中寫到，“全國已開展PAG和青春期婦科門診的醫(yī)院有20余家，但真正全日制開展PAG仍少，大都是每周開放1~3次或附在每周定期的青春期婦科、兒童保健門診、青春期保健門診或婦產(chǎn)科門診。”
然而，整體而言，PAG科室的數(shù)量少且步履艱難，不少開設(shè)小兒青少年婦科的醫(yī)院最后出現(xiàn)“雙流現(xiàn)象”，流于形式和未能堅持，“流產(chǎn)”告終。
小兒青少年婦科“流產(chǎn)”的原因是顯而易見的，上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院婦產(chǎn)科主任汪希鵬告訴界面新聞，“小兒青少年婦科沒有足夠多的病人”。以他所在醫(yī)院的婦產(chǎn)科為例，一個月可以接診2500~3000名成人婦科患者，但小兒青少年婦科患者一個月能有70~80名已經(jīng)算數(shù)量很多了。
一位不愿具名的婦產(chǎn)科醫(yī)生也提到，小兒青少年婦科面臨生存的問題，“誰來做這個事情？各個醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院都沒有小兒青少年婦科專業(yè)。而且這個專業(yè)發(fā)展時間短、不好做，又不掙錢，失敗是常有的事。”
2022年6月，北大一院也開設(shè)了少兒婦科門診，尹玲作為門診發(fā)起人帶領(lǐng)團(tuán)隊以每周六接診的方式，兼職開展小兒青少年婦科門診工作。多家媒體報道她曾問過團(tuán)隊成員愿不愿意全職干小兒青少年婦科，但面對前景未知的領(lǐng)域，團(tuán)隊成員很猶豫，尹玲也表示理解。
浙大兒院的小兒青少年婦科走在全國前列，但也面臨著生存壓力。鳳凰深調(diào)曾發(fā)表的一篇文章里提到，浙大兒院院長傅君芬稱，“科室處于虧損狀態(tài)，運(yùn)營成本高企，是一個長期需要醫(yī)院補(bǔ)貼的科室。”
孫莉穎也說，“小孩子不能清晰地描述病情，也無法很好地配合檢查，需要花費(fèi)不少時間在引導(dǎo)上，非常費(fèi)時費(fèi)力，”由此導(dǎo)致小兒青少年婦科患兒的人均就診時間高于其他科室。
另外，在人才培養(yǎng)上，雖然浙大兒院的小兒青少年婦科設(shè)置了醫(yī)生上崗前的培訓(xùn)環(huán)節(jié)，但是仍面臨人才奇缺的問題。鳳凰深調(diào)采訪傅君芬時，她坦言，吸納人才需要通過成體系的教學(xué)、科研，就目前情況而言，這個學(xué)科缺少專業(yè)學(xué)術(shù)團(tuán)體組織和學(xué)術(shù)期刊，專職醫(yī)生論文發(fā)表、申請科研基金等方面也有較大困難。這讓很多醫(yī)生在選擇方向的時候，考慮到該科室個人發(fā)展受限制，轉(zhuǎn)而投身其他科室。而沒有新鮮血液健全學(xué)科人才梯隊，完整的學(xué)科發(fā)展體系就建立不起來。
同樣，中國工程院院士、婦產(chǎn)科專家朗景和也對于目前小兒青少年婦科的學(xué)科發(fā)展表示擔(dān)憂。2023年5月，他發(fā)表的《再論重視和發(fā)展青少年婦科學(xué)》提到，中國學(xué)者對青春期內(nèi)分泌學(xué)有著豐富的經(jīng)驗，近年對女性生殖器官之發(fā)育、缺陷及其治療有了長足進(jìn)步，出版了一些書著，相關(guān)的學(xué)術(shù)會議、手術(shù)演示逐漸增多，形成了一片蓬勃發(fā)展的景象。但尚未形成獨立的、系統(tǒng)的亞學(xué)科及技術(shù)隊伍。
盡管就小兒青少年婦科有沒有必要發(fā)展成為一個全天門診、甚至獨立為一個科室，一些醫(yī)生有不同的見解。但在建設(shè)亞學(xué)科方面，界面新聞采訪的多位醫(yī)生對此達(dá)成了共識，“需要重視和大力發(fā)展小兒青少年婦科這個交叉、冷門亞專業(yè)，需要兒科和婦科多交流，讓小兒青少年婦科與成人婦科無縫對接?！?/p>