文|動脈網(wǎng)

全球爆火的GLP-1類受體激動劑減肥藥改變了減重市場格局，威脅著好幾個賽道的生存。

GLP-1類減肥藥是醫(yī)藥發(fā)展史上革命性的產(chǎn)品。今年，諾和諾德的司美格魯肽銷售額有望突破200億美元。同時，諾和諾德在GLP-1藥物領(lǐng)域的對手禮來，憑借著GLP-1減重療效疊加AD新藥預(yù)期，禮來成為首家市值超過5000億美元的企業(yè)。

在GLP-1的超級光環(huán)之下，也有賽道開始隕落，投資者數(shù)億美元的投資有可能打水漂。

首當(dāng)其沖的居然是達芬奇手術(shù)機器人，直觀外科在今年Q2所有手術(shù)量激增22%，但是減肥手術(shù)量卻遭遇下滑。有分析師預(yù)測減肥手術(shù)每年給直觀外科帶來超過2億美元收入。這一消息公布后，直觀外科股價經(jīng)歷下跌。

與直觀外科一同感受到GLP-1減肥藥帶來的寒意的還有美敦力。美敦力此前投資了一家胃內(nèi)減肥球囊企業(yè)Allurion，并分銷其產(chǎn)品。Allurion在今年8月上市，上市首日遭遇破發(fā)，市值已經(jīng)跌去60%。

哪些賽道已經(jīng)被GLP-1悄悄“殺死”？動脈網(wǎng)進行了梳理。

減重手術(shù)市場縮水，手術(shù)機器人減重手術(shù)下滑

美國減重手術(shù)量減少導(dǎo)致直觀外科相關(guān)手術(shù)量下降。

直觀外科CFO在業(yè)績交流會中坦言，越來越多的客戶表示患者更愿意選擇GLP-1減肥藥，例如諾和諾德的Wegovy。

GLP-1抑制劑作為可替代的治療方式，直接威脅到減重手術(shù)市場規(guī)模。畢竟禮來的GLP-1RA藥物替西帕肽（tirzepatide）肥胖癥三期臨床試驗72周減重幅度達到了20.9%，這個效果已經(jīng)和縮胃手術(shù)相當(dāng)。

Morgan Stanley的分析師估算，每年減重手術(shù)為直觀外科貢獻了約2.45億元美元的收入，大約占到直觀外科2022年營收的4%。

在全球市場，減重手術(shù)是一個重要的細分市場。

減重手術(shù)通過切胃、胃腸改道等手段達到治療目的。發(fā)展至今天，減重代謝手術(shù)的主要方式主要有4種：胃袖狀切除術(shù)、Roux-en-Y胃旁路術(shù)、膽胰轉(zhuǎn)流術(shù)及可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)。袖狀胃切除術(shù)安全有效性高、臨床證據(jù)豐富，已成為全球最主流的減重手術(shù)。

據(jù)國際肥胖與代謝病外科聯(lián)盟（The International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders, IFSO）統(tǒng)計。2019年全球61個國家和地區(qū)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球減重代謝年手術(shù)總量已超過83萬例，其中美國上報減重代謝手術(shù)量為335124例。

美國手術(shù)量超過30萬/年，這個數(shù)字并不小，對比來看據(jù)STS/ACC TVT注冊研究，自2011年到2019年，美國共開展了超27.6萬例TAVR手術(shù)。

一臺減重手術(shù)的費用也不低。美國一臺減重手術(shù)的費用平均在 7400 到 33000美元 之間。這個費用會因手術(shù)類型、保險覆蓋范圍和醫(yī)院而有所不同。例如，胃旁路手術(shù)的費用大約為 15000美元，胃束帶手術(shù)的費用大約為 12000美元，袖狀胃切除術(shù)的費用大約為 9500美元。

根據(jù)emergent Research的數(shù)據(jù)，2020年全球減肥手術(shù)市場規(guī)模為24.1億美元。

一定的手術(shù)量，疊加高費用撐起了海外的減重手術(shù)市場，也有多家企業(yè)依靠減重手術(shù)市場生存。但GLP-1將改寫這一切。

國內(nèi)吻合器出海市場，將受GLP-1沖擊

減重手術(shù)市場被GLP-1搶走，除了直觀外科被沖擊，吻合器行業(yè)預(yù)計也將受到影響。

減重手術(shù)通常通過腹腔鏡手術(shù)完成，其中不可或缺的器械就是吻合器。減重手術(shù)是吻合器臨床應(yīng)用的重要術(shù)式。吻合器在臨床實踐中典型的三個術(shù)式包括：胸外科：肺葉切除術(shù)和楔形切除術(shù)，普外科/內(nèi)分泌科：減重手術(shù)-管狀胃，普外科：結(jié)直腸癌癥切除術(shù)。多家企業(yè)根據(jù)減重手術(shù)術(shù)式研發(fā)了專用的吻合器。

吻合器在切胃手術(shù)中的應(yīng)用 圖片來源：Standard Bariatrics

減重吻合器產(chǎn)品此前也獲得過巨頭押注。

2022年，全球醫(yī)療器械Top10企業(yè)泰利福曾以1.7億美元收購相關(guān)Standard Bariatrics 公司，后者最重要的產(chǎn)品是減肥手術(shù)的動力吻合技術(shù)及工具。泰利福將以 1.7 億美元的預(yù)付款現(xiàn)金收購，并在達成某些商業(yè)里程碑事件時支付高達 1.3 億美元的額外對價。

波士頓科學(xué)6.15億美元收購了Apollo Endosurgery，Apollo Endosurgery產(chǎn)品包括胃內(nèi)球囊和內(nèi)鏡腔內(nèi)耗材。Apollo Endosurgery內(nèi)鏡袖狀胃成形術(shù)（ESG）產(chǎn)品可以在內(nèi)鏡下將胃縫在一起，縮小胃體積，以此來減重。相比切胃手術(shù)，ESG手術(shù)是可逆的，而且作為內(nèi)鏡腔內(nèi)手術(shù)，侵入性較低，可以避免一些手術(shù)并發(fā)癥，將手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險降低。根據(jù)Apollo Endosurgery的數(shù)據(jù)，術(shù)后12個月體重減輕49%，當(dāng)然也需要配合飲食和運動。

Apollo Endosurgery ESG手術(shù)示意圖

可以預(yù)見，在GLP-1上市后，多種縮胃手術(shù)的市場份額都會縮減，相應(yīng)的吻合器用量也會減少。

國內(nèi)吻合器企業(yè)業(yè)績也有可能受到GLP-1的影響。因為國內(nèi)吻合器企業(yè)是出海較為成功的單品，國內(nèi)多家吻合器企業(yè)海外營收占比超過30%。而減重手術(shù)是國產(chǎn)吻合器出海的主戰(zhàn)場。

根據(jù)《2019年國產(chǎn)品牌吻合器出口企業(yè)份額占比》中的數(shù)據(jù)，國產(chǎn)品牌吻合器出口份額占比前五名分別為派爾特（15.82%）、天臣（14.75%）、瑞奇（9.81%）、法蘭克曼（8.26%）、博朗森思（3.12%）。

根據(jù)已經(jīng)上市企業(yè)公布的財務(wù)數(shù)據(jù)來看，天臣醫(yī)療2022年，營業(yè)收入2.3億元，其中海外營收7469萬，占比48.92%。

另一家正在申請科創(chuàng)板上市的吻合器企業(yè)風(fēng)和醫(yī)療2020年度—2022年度來自海外的收入分別為 4861.94 萬元、10971.51 萬元和 9377.18萬元，占各期主營業(yè)務(wù)收入比例分別為 33.08%、41.32%和 30.15%。

一位業(yè)內(nèi)人士表示：在西方國家，重度肥胖患者更多，且代謝性疾病發(fā)病率高，減重手術(shù)是國產(chǎn)吻合器出海的重要市場。比如巴西，那里是減肥手術(shù)全球最大的市場。多家國產(chǎn)企業(yè)吻合器都在巴西拿證。

GLP-1全球風(fēng)靡，全球減重手術(shù)量都在下降，也給國內(nèi)吻合器企業(yè)出海帶來挑戰(zhàn)。根據(jù)風(fēng)和醫(yī)療申請科創(chuàng)板上市招股書中的數(shù)據(jù)，風(fēng)和醫(yī)療境外收入 2022 年有所下降，主要原因系部分境外銷售市場消費需求回落，同時境外市場競爭加劇所致。

未來，隨著GLP-1繼續(xù)發(fā)展，減重手術(shù)的空間是否會被完全壓縮？

直觀外科表示，現(xiàn)在還難以判斷減肥手術(shù)增長的停滯是短期現(xiàn)象還是長期趨勢。相信很多患者最終會對減肥藥感到失望，手術(shù)仍然是治療肥胖的重要方法。

當(dāng)然，每年4%的收入受到影響，無論是對于直觀外科還是吻合器企業(yè)來說，都還有其他術(shù)式可以拓展，GLP-1帶來的沖擊還在可承受范圍。

但對于主營業(yè)主全部押注在減重手術(shù)上的企業(yè)來說，GLP-1帶來的沖擊是核爆級別。

美敦力、波士頓科學(xué)看好，胃內(nèi)球囊如何應(yīng)對GLP-1？

通過手術(shù)減重，除了腹腔鏡手術(shù)還可以通過介入手術(shù)向胃內(nèi)注射減重球囊。胃內(nèi)球囊產(chǎn)品的原理是通過向胃內(nèi)植入球囊，膨脹后占據(jù)胃內(nèi)空間，減少食物攝入，以達到減重的目的。

Apollo Endosurgery 胃內(nèi)球囊示意圖 圖片源自：Apollo Endosurgery官網(wǎng)

2015年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)了三款革命性的胃內(nèi)球囊產(chǎn)品，它們分別是Orbera（由Apollo Endosurgery生產(chǎn)）、Obalon（由Obalon Therapeutics生產(chǎn)）和ReShape球囊。這些產(chǎn)品都需要通過內(nèi)鏡介入手術(shù)植入，手術(shù)過程中需要麻醉，治療完成后再次通過內(nèi)鏡取出。

值得注意的是，2021年，兩家領(lǐng)先的胃內(nèi)球囊產(chǎn)品廠商ReShape Lifesciences和Obalon Therapeutics宣布合并。此外，Apollo Endosurgery也被波士頓科學(xué)公司收購，進一步推動了行業(yè)的整合。

根據(jù)動脈網(wǎng)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，這一賽道此前獲得了多家投資機構(gòu)和企業(yè)的認可和看好。波士頓科學(xué)6.15億美元收購了Apollo Endosurgery，美敦力投資了Allurion。國內(nèi)市場，也有兩家企業(yè)獲得了多家投資機構(gòu)的押注。

全球胃內(nèi)球囊融資情況

在GLP-1減肥藥問世之前，胃內(nèi)球囊賽道受到全球資本的看好有幾大因素。

首先是看好減肥市場的潛力，對療效更好且安全的減重療法需求尚未得到滿足。世界肥胖聯(lián)盟官網(wǎng)發(fā)布的2023版《世界肥胖地圖》預(yù)測到2035年，全球?qū)⒂谐^40億人屬于肥胖或超重，占全球人口的51%。尋求高效不痛苦的減肥方法一直是世界難題。

其次是胃內(nèi)球囊也具有一定創(chuàng)新型，相比于減重手術(shù)侵入性更小。美敦力押注的Allurion球囊是世界上第一個通過吞咽、無需手術(shù)放置和取出的胃水球減肥產(chǎn)品?；颊呖梢酝谭z囊，膠囊在胃液的作用下破裂，再通過導(dǎo)管向內(nèi)注入550毫升無菌充注液將水球膨脹，再次用X光確認水球處于胃內(nèi)，整個放置過程僅15分鐘。這顆充盈的水球可以最多在胃內(nèi)停留4個月，4個月后球內(nèi)的自吸收閥門將打開，釋放出內(nèi)部液體，水球膜將隨糞便排出體外。Allurion胃內(nèi)球囊的臨床試驗表明，患者在大約16周的Allurion計劃中平均減重10-15%。

在GLP-1減肥藥未爆火前，胃內(nèi)球囊在商業(yè)化上剛剛正迎來起色。

此前FDA批準(zhǔn)的胃內(nèi)球囊需要麻醉在內(nèi)鏡操作下植入，植入幾個月后再通過內(nèi)鏡取出。所以第一批胃內(nèi)球囊產(chǎn)品商業(yè)化并不亮眼。最早獲得FDA批準(zhǔn)的胃內(nèi)球囊企業(yè)ReShape Lifesciences在2022年全年的營業(yè)收入為1100萬美元，而2021年全年營收為1360萬美元，虧損高達4621萬美元。

美敦力投資胃內(nèi)球囊產(chǎn)品Allurion產(chǎn)品直接吞咽置入，無需手術(shù)取出，產(chǎn)品應(yīng)用過程更為簡單，加上美敦力的分銷加持，Allurion 氣球在尚未獲得FDA批準(zhǔn)的情況下，依然取得了不錯的增長。2020年、2021年和2022年的收入分別為2000萬美元、3800萬美元和6400萬美元。

GLP-1減肥藥的商業(yè)化表現(xiàn)可以說是碾壓胃內(nèi)球囊。GLP-1的發(fā)展可能讓胃內(nèi)球囊的商業(yè)化更具挑戰(zhàn)。

在Allurion上市路演中，公司也被問及GLP-1抑制劑對其業(yè)務(wù)的威脅性。Allurion認為GLP-1抑制劑體驗感不佳，需要每周注射，依從性不高；同時，長期使用可能與甲狀腺癌有關(guān)，并存在反彈風(fēng)險。

然而，在上市后，投資者仍然用腳投票。Allurion當(dāng)天破發(fā)。

Allurion認為的GLP-1的缺點

GLP-1減肥藥未來還有口服藥上市，留給手術(shù)減重類產(chǎn)品的市場空間將越來越小。單一的胃內(nèi)球囊產(chǎn)品對于風(fēng)險抵抗能力低，需要探索更多樣的產(chǎn)品。或者在產(chǎn)品的安全性和療效上取得更大突破。

哪些賽道有望受益于GLP-1？

當(dāng)然，也有領(lǐng)域?qū)⑹芤嬗贕LP-1的大范圍推廣。

毫無疑問，整個GLP-1產(chǎn)業(yè)鏈有望在GLP-1的爆火中分一杯羹。包括GLP-1多肽原料藥研發(fā)與CDMO上具有較好布局的企業(yè)，如藥明康德、凱萊英、九州藥業(yè)、諾泰生物、圣諾生物，翰宇藥業(yè)等。

未來，隨著更多國產(chǎn)GLP-1減肥藥上市，核心零部件注射筆等產(chǎn)品也將迎來市場擴大機會。注射筆的設(shè)計是市場競爭的關(guān)鍵因素。上個世紀(jì)80年代，在胰島素市場的競爭中，禮來將胰島素純度做到100%，但并沒有獲得市場廣泛認可。而諾和諾德研發(fā)了一種胰島素注射筆，筆芯包括好幾周用量的胰島素，讓用戶無需用注射器插入玻璃瓶這一復(fù)雜的操作。憑借胰島素注射筆，諾和諾德在全球胰島素市場份額大幅上升。

在國內(nèi)，注射筆專利的高度集中，禮來、諾和諾德、賽諾菲三家企業(yè)幾乎占據(jù)了注射筆市場近80%的市場份額。目前全球注射筆頭部廠商YPS（禮來、賽諾菲等國際大型藥企的注射筆代工廠）產(chǎn)品多與禮來、賽諾菲產(chǎn)品高度捆綁。注射筆的進口主導(dǎo)和競爭重要性給國內(nèi)掌握自主知識產(chǎn)權(quán)產(chǎn)權(quán)的企業(yè)留下巨大的發(fā)展空間。

另外一個方向是幫助GLP-1臨床應(yīng)用更好的技術(shù)。以數(shù)字健康技術(shù)為例，治療肥胖癥離不開長期生活方式的改變，這需要長期跟蹤。數(shù)字健康技術(shù)在跟蹤藥物依從性和副作用方面，可以讓GLP-1發(fā)揮最佳的臨床效益。

從目前的臨床反饋來看，一些患者服用GLP-1減肥藥藥效良好，然而也有一些患者出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用，例如惡心、胃痛、脫發(fā)和肌肉質(zhì)量下降。在依從性方面，盡管GLP-1有著出眾的效果，但是也有證據(jù)表明，在服用一年后，患者的依從性會下降，患者體重會回升。數(shù)字健康技術(shù)可以通過跟蹤患者，積累真實世界數(shù)據(jù)，幫助藥企找到更適合的患者群體。

GLP-1的全球爆火擠壓了其他減重方式的市場空間。很難說這些企業(yè)做錯了什么，他們在自己的領(lǐng)域做得足夠出色。不過減重方式的發(fā)展也揭示了一個道理，越是從根本上解決問題的創(chuàng)新路徑更容易贏得長期勝利。而如何抵御創(chuàng)新失敗的風(fēng)險，多元化仿佛是唯一的路徑。

參考資料：

What’s the Average Cost of Bariatric Surgery? - GoodRx. https://www.goodrx.com/conditions/weight-loss/bariatric-surgery-costs.

The Book Of GLP-1s: For Medtech They Giveth, As Well As Taketh Away——medtech insight